Что такое франшиза в дмс

Что такое франшиза в ДМС, как она работает и кому выгодно оформлять такую страховку

ДМС с франшизой — полис страхования, включающий самостоятельную оплату пользователем определенного процента от стоимости лечения. Условие позволяет расширить список доступных медицинских организаций и перечень видов медпомощи без увеличения стоимости полиса.

Применение франшизы ставит целью уменьшить цену полиса и превратить его в доступный продукт для большинства граждан. Это можно считать разумным решением как для физлиц, так и для корпоративных клиентов. Главное — правильно просчитать возможные риски и соотнести их с размером компенсации от страховщика.

Разница между ДМС с франшизой и без связана с размером компенсации за медпомощь. В первом случае она предоставляется частично, а во втором — в полном объеме.

Виды франшизы

Как можно сэкономить

Что входит в страховку

Полис включает амбулаторно-поликлиническое обслуживание — консультации и приемы специалистов, широкий комплекс инструментальных, лабораторных исследований (включая бактериологические, биохимические), функциональную диагностику, терапевтические процедуры (физиотерапию, электрофорез, ингаляции, магнитофорез и др.), выдачу и продление больничных.

Клиент вправе получить медицинскую помощь на дому, если по состоянию здоровья требуется соблюдение постельного режима. Услуга включает медосмотр, консультирование, электрокардиограмму с расшифровкой, открытие и продление больничного листа.

В случае необходимости оказания экстренной помощи за счет страховщика может оплачиваться, в зависимости от условий договора, например, лечение в отделении интенсивной терапии, реанимация, анестезия, хирургические операции, уход за больным, физиотерапия, лекарственные препараты, имплантируемые конструкции и иные медицинские изделия. Пользователь может рассчитывать на проведение экспертизы временной нетрудоспособности, нахождение в стационаре матери или отца ребенка младше 4 лет. Страховка может включать прерывание беременности вследствие медицинских показаний.

Еще одно направление — стоматологические услуги. К ним относятся лечение кариеса, рентгенография, удаление зубов и вскрытие абсцесса с местной анестезией, терапия при хроническом и остром пульпите.

Полис может включать проведение зубосохраняющих манипуляций, консервативную терапию обострившихся патологий пародонта, избавление от твердых зубных отложений.

Кому выгоден продукт

периодические обращения в медучреждения и наличие опасений по поводу возникновения тяжелых болезней и возможности оплатить их лечение;
преклонный возраст;
готовность самостоятельно платить за отдельные услуги и недостаток средств для дорогостоящих манипуляций при сложном заболевании;
проживание в районах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией и риском вспышек инфекционных болезней.

Преимущества франшизы по ДМС

Страховка выгодна руководителям организаций, получающим значительный дисконт при страховании работников. Полис позволит гарантированно получить компенсацию при серьезном заболевании. Большинство компаний не ограничивает пользователей в выборе медицинских организаций и врачей. Предоставляется возможность обращения в лучшие коммерческие клиники без записей и очередей.

Существует и значимое косвенное преимущество: необходимость нести небольшие самостоятельные издержки на лечение стимулирует людей более ответственно относиться к своему здоровью.

Полис с частичной оплатой медицинских услуг не подойдет страдающим хроническими заболеваниями и тем, кто часто болеет ОРВИ, гриппом и иными инфекциями. Он не будет выгоден и вызовет дополнительные расходы. В таком случае рекомендуется доплатить и приобрести стандартный полис ДМС.

Если говорить простыми словами, франшиза в ДМС — это продукт, выгодный людям с хорошим здоровьем. Они готовы самостоятельно нести небольшие издержки на медицинскую помощь, но желают уберечь себя от больших расходов в случае серьезного заболевания. При таком подходе выгода иногда составляет до трети стоимости стандартного полиса.

Что такое франшиза в корпоративном ДМС?

В России программа корпоративного добровольного медицинского страхования с включением франшизы активно набирает популярность, так как для работодателей франшиза – это один из вариантов выгодного приобретения полиса ДМС для работников предприятий. На что стоит обратить внимание в первую очередь при покупке полиса ДМС с франшизой? Какую роль она играет в ценообразовании полиса?

Франшиза в ДМС – это определенный лимит, установленный договором страхования, на оказание медицинских услуг. Если сумма, на которую были оказаны медицинские услуги застрахованному сотруднику, не достигает данного лимита, он оплачивает услуги самостоятельно, если же сумма превысила лимит, то обязанности по оплате услуг берет на себя страховая компания. Иначе говоря, франшиза в ДМС для сотрудников – это соплатеж застрахованного лица и страховщика за полученные услуги лечения, предусмотренные программой страхования.

Какой лимит можно выбрать по франшизе?

Существуют несколько основных видов лимита по франшизе в ДМС:

Условный лимит. Данный вариант франшизы предусматривает соплатеж за получение медицинских услуг застрахованного лица – в размере 10% от суммы и страховщика – в размере 90%. Например, если визит к врачу застрахованного сотрудника обошелся в 3000 руб., то он оплачивает 300 руб. в кассу, а оставшиеся 2700 руб. покрываются страховкой.
Безусловный лимит. Этот вид франшизы предусматривает лимит на определенную сумму. Если застрахованный работник получил медицинские услуги стоимостью ниже указанного лимита, то он оплачивает данные услуги самостоятельно. Например, лимит по франшизе составляет 4000 руб., визит к врачу застрахованного по ДМС сотрудника обошелся в 3900 рублей, значит, эта сумма оплачивается им в кассу самостоятельно. Если стоимость оказанных в клинике услуг превышает лимит в 4000 руб., то она оплачивается страховой компанией.
Временной лимит. Данный вид франшизы устанавливает временные ограничения по выплате страхового возмещения. Например, временное ограничение составляет первые 3 месяца с момента заключения договора, значит, в данный период лечение застрахованного работника не покрывается полисом.

Какой лимит будет выгоден?

Условный лимит подойдет для сотрудников с крепким иммунитетом и без хронических заболеваний. Безусловный лимит особенно актуален в период нынешней эпидемиологической обстановки, а также подойдет для тех работников, чей иммунитет пострадал от серьезных заболеваний ранее. Временной лимит стоит выбрать работодателю в том случае, если нет возможности приобрести полный полис ДМС, а его сотрудники молоды и уверены в своем здоровье.

При покупке корпоративного полиса ДМС важно сотрудничать с честной страховой компанией, обладающей надежной репутацией на страховом рынке. «ДМС.Онлайн» поможет подобрать вам оптимальную программу страхования, учитывающую ограничения по бюджету организации и ориентированную на потребности ваших сотрудников. Мы гарантируем своим клиентам прозрачную схему расчета стоимости полиса ДМС.

Почему застрахованные выбирают ДМС с франшизой

Комментарий Командного Ивана Дмитриевича, Директора центра андеррайтинга и развития продуктов добровольного медицинского страхования СК «Альянс Жизнь» на портале «Страхование сегодня».

Наш портфель корпоративных клиентов по ДМС – премиальный. Это топовые работодатели разных индустрий, относящиеся к категории «employer of choice», с заработной платой сотрудников, гораздо лучшей, чем в среднем по рынку. Поэтому у нас ситуаций, когда работодателю нужно сократить текущий бюджет в номинальном выражении, практически нет. Скорее, мы сталкиваемся с задачами сохранения текущего размера бюджета, или возможностью увеличить бюджет только на 5-10 %, а не как того требует реальная медицинская инфляция. Никто из крупных клиентов не отказался от ДМС для своих сотрудников. Ситуация далеко не так плоха, как могла бы быть.

Однако, в целом, сегмент ДМС сегодня убыточен для большинства страховых компаний. Себестоимость медико-страховых услуг растет с темпом 15 % в год. Без соответствующего повышения цены страхования эта убыточность будет расти и далее. Если кто-то попытается в этих условиях еще и демпинговать, играть на понижение, он может получить только какой-то краткосрочный выигрыш, перетягивание клиента, а прибыли от такого бизнеса не будет.

Мы стараемся предложить разумные меры оптимизации программ, такие как внедрение франшизы, например Наш вариант франшизы – это так называемый соплатеж в ДМС, который позволяет не просто не повышать, но даже и снизить цену. Данное предложение появилось как реакция на рост медицинской инфляции и необходимость повышения цен на ДМС. Если в 2015 году уровень медицинской инфляции составил 12 %, то мы смогли удержать повышение цен на уровне 7 %, но это все равно много для клиента, потому что в любом бизнесе сейчас все начали тщательно контролировать расходы. Кроме того, в 2015 году начала резко расти обращаемость в клиники – это всегда сопутствует кризисам (по нашему портфелю, рост составил 8 %). Вместе они и дают те 15 %, о которых мы говорим. Мало какой клиент готов принять такое повышение цены. В некризисные годы средний рост бюджета ДМС наших клиентов составлял 7 % в год, что тоже много.

Решение лежит в плоскости борьбы с нерациональным потреблением медицинских услуг и применения франшиз. По нашей программе соплатежа застрахованное лицо самостоятельно доплачивает 10-20 % суммы счета за медицинские услуги, это дает ему возможность, даже если финансовые возможности предприятия упали, продолжать обслуживаться в привычной клинике или даже выбрать себе более статусную, которая раньше была недоступна. Для гарантирования выполнения своей части обязательств клиент вносит депозит (1500-2000 рублей). Клиент загружает наше мобильное приложение, через которое он может контролировать свои расходы (а страховщик имеет возможность отсечь ранее практиковавшиеся некоторыми клиниками приписки расходов по пациентам, которым услуги реально не оказывались). Помимо снижения цены, это также позволяет сократить обращаемость, поскольку застрахованный даже при частичной оплате уже по-другому принимает решение, нужна ли ему та или иная избыточная процедура или нет.

В практике страховых компаний по ДМС применяются два варианта франшиз – соплатеж (клиент участвует в оплате фактически оказанных ему медицинских услуг) и софинансирование (клиент участвует в оплате страхового взноса). Разница между ними, на мой взгляд, огромна. Главный недостаток варианта «софинансирование» в следующем. В среднем, полисом ДМС за год пользуются 75 человек из 100. Если вводить софинансирование, которое чувствительно для сотрудников, то застрахуются те 75, которые пользуются, а 25 не пользующихся – не застрахуются. При этом убытков останется столько же, сколько есть сейчас, а значит, цену ДМС придется пропорционально увеличить. Но застрахованы будут при этом только 75 человек, а не 100, а платить предприятие будет столько же, сколько платит сейчас. А когда что-то произойдет у тех 25, которые не застрахуются, у них будет нерешенная проблема. Ведь на самом деле 75 % из года в год меняются, это разные люди. Поэтому те цифры, которые приводятся сторонниками софинансирования, как на этом можно сэкономить от 10 до 20 % – не соответствуют действительности. В первый год, возможно, получится заплатить меньше, но на следующий год страховая компания пропорционально поднимет цену, или придется каждый раз искать другого страховщика, не знающего реальной убыточности.

В отличие от софинансирования, соплатеж работает по-другому: страхованием покрываются все сотрудники. Экономия составляет от 25 % и выше, верхнего предела нет, этот инструмент позволяет как угодно управлять медицинским планом, какие бы задачи — бюджетные или повышения качества медобслуживания – ни ставились. Программа не имеет никаких ограничений по клиникам и регионам: по договоренности с клиентом франшизу можно применить к любому медучреждению, это доступно для клиентов по всей стране, и региональные клиники нормально к этому подключаются. Ведь на уровне наших отношений с клиниками ничего не меняется, но к процессу подключается застрахованный, делающий свой выбор.

Наше принципиальное условие: в программе предприятия для застрахованных должны быть и клиники, работающие с программой соплатежей (более высокого ценового уровня), и полностью «бесплатные» для клиента, выбор между ними он делает сам. Размер (%) франшизы выбирает предприятие, при этом нужно учитывать, что эффект от нее не линеен: например, можно 10 % сэкономить за счет самого платежа и плюс еще станет меньше обращений, то есть комплексный эффект может достигать до 25 %, а 20-%-ный соплатеж экономит уже примерно 50 %. Мы предлагаем франшизу поликлинического обслуживания и стоматологии (а это до 80 % стоимости полиса, если не больше, поэтому экономия четко результируется в стоимости полиса). Если применять франшизу только на очень дорогие клиники, эффект может снижаться, но зато перечень клиник, являющихся доступными для застрахованного, расширяется по сравнению с традиционной программой.

Я понимаю, что в России все еще силен фактор психологического предубеждения против любых продуктов с франшизой, но тут я бы сказал следующее. Во-первых, я сам лично отношусь к меньшинству и не являюсь противником франшизы и по автокаско, я не стремлюсь чинить мелкие царапины на машине. Страховка вообще нужна не для этого, а для того, чтобы понимать, что в случае чего я не потрачу много, а 10-20 % франшизы – это не критично. Но ДМС – не каско, это в каско франшиза в 100 долларов снижает выплаты на 100 долларов, а здесь эффект гораздо выше именно за счет рационализации потребления, частых мелких убытков реально станет меньше.

Конечно, сами застрахованные работники поделятся на две категории – те, что будут выбирать полностью оплаченные клиники, и те, что выберут клиники с соплатежом. Как они распределятся, покажет время, но полагаю, доля тех, кто выбирает клиники с соплатежом, будет неуклонно расти.

Мы запустили программу ДМС с франшизой с начала года, и уже есть люди, выбравшие соплатеж, активировавшие свои программы и внесшие деньги на свой счет. И со стороны HR-директоров мы встречаем позитивный отклик, они хорошо понимают, зачем это нужно. Мы готовы оказывать поддержку кадровым службам в разъяснительной работе по таким программам, предоставлять все маркетинговые материалы, у нас есть понятная простая инструкция для пользования платформой, раздел часто задаваемых вопросов, будем также осущетсвлять индивидуальные коммуникации с учетом потребности каждого клиента, объяснять преимущества такого решения.

Жестких планов, когда и сколько застрахованных должны перейти на соплатеж, у нас нет, это будет органический процесс. Но я уверен, что франшизные программы будут пользоваться спросом. К 2020-му году половина страховых компаний однозначно будет иметь в своем ассортименте продукты с франшизой по ДМС. А как быстро будет увеличиваться доля таких продуктов в этот период, во многом зависит от каких-то ярких примеров их реализации.

И я бы не считал этот продукт исключительно антикризисным. Я далеко не уверен, что если макроэкономическая ситуация улучшится, то потребность в нем упадет. Сейчас в системе ДМС реально есть большой дисбаланс, многие клиники паразитируют на том, что им гораздо легче управлять процессом оказания услуг, чем застрахованным или страховым компаниям. А франшизные программы – это такое рационализаторское звено, которое в любой макроэкономической ситуации будет эффективно и будет пользоваться спросом. Пусть лучше клиенты, если экономическая обстановка улучшится, потратят освободившиеся деньги на программы страхования от критических заболеваний или опции с лечением за рубежом, это позволит предприятиям расходовать деньги с гораздо большей ценностью и полезностью.

ДМС с франшизой: когда имеет смысл оформить такой полис

Добровольное медицинское страхование — это возможность получать качественную медицинскую помощь в коммерческих клиниках без долгого ожидания записи и потери времени на сидение в очередях. Полис ДМС чаще всего оформляет для сотрудников работодатель, также его можно приобрести самостоятельно. Один из способов купить полис ДМС дешевле — оформить страховку с франшизой. Выяснили, как работает франшиза в добровольном медицинском страховании и сколько можно сэкономить.

Какая бывает франшиза в ДМС

Франшиза — это часть убытков, которую при наступлении страхового случая возмещает не страховая компания, а страхователь самостоятельно. Какой будет эта часть, оговаривается в договоре страхования.

В добровольном медицинском страховании есть три вида франшизы:

Безусловная франшиза: в договоре указана конкретная сумма или процент от стоимости медицинских услуг, который в любом случае должен оплатить застрахованный. Например, при франшизе 10% и стоимости медицинской услуги 5 000 руб. клиент платит клинике 500 руб., а страховая компания — 4 500 руб.
Условная франшиза: договор устанавливает предельную сумму (в процентах или в абсолюте), все услуги стоимостью меньше этой суммы оплачивает клиент, больше — страховая. Например, при франшизе 10 000 руб., если стоимость услуги будет 9 500 руб., платить придется клиенту; если 10 500 руб. — ее полностью оплатит страховая компания.
Временная франшиза: в договоре прописывается срок франшизы после покупки полиса (например 2–3 месяца). Все обращения в медучреждения до истечения этого периода клиент оплачивает сам, после — уже полностью страховая компания.

Сколько можно сэкономить на ДМС с франшизой

Франшиза в полисе позволяет разделить со страховщиком расходы на оплату медицинских услуг, поэтому такой полис стоит дешевле. Чем больше франшиза, тем дешевле будет стоить полис.

Средняя стоимость базовой страховки ДМС без франшизы колеблется в районе 20 тысяч рублей. Например, базовая страховка на 1 год для мужчины 35 лет без вредных привычек и хронических заболеваний обойдется в 15–18 тысяч в регионах РФ и около 40 тысяч в Москве. Для мужчины 60 лет стоимость базовой страховки в Москве станет выше примерно на 20 тысяч, а если добавить к ней пункт «Стоматологическая помощь», то такой полис будет стоить уже от 80 тысяч рублей.

При этом если приобретать ДМС с франшизой, вы сможете сэкономить до 30% его стоимости.

Полный ДМС, ДМС с франшизой или лечение за деньги — что выгоднее

Чтобы понять, какой вариант будет более выгодным — полный ДМС, ДМС с франшизой или просто разовые обращения в платные клиники, достаточно рассчитать, во сколько обойдется лечение по одному случаю обострения хронического заболевания.

Так, прием профильного специалиста в средней платной клинике Москвы стоит около 2 тысяч рублей, общий анализ крови в клинике — от 500 до 800 рублей, УЗИ или рентген — 2–3 тысячи, а цены на процедуры могут начинаться от 1 500 за одну манипуляцию. Таким образом, одно обострение будет стоить семейному бюджету от 10 до 15 тысяч.

Очевидно, что если у человека есть проблемы со здоровьем и он планирует их решать, разовые обращения в платную клинику будут наименее выгодным вариантом.

Что касается приобретения полиса с франшизой или без, нужно рассчитать, насколько часто вы планируете обращаться к врачам. Если разовых обращений к профильным специалистам будет много (например, у клиента плохой иммунитет и он часто болеет), безусловная франшиза вряд ли будет подходящим вариантом. В таком случае лучше выбрать полный ДМС или небольшую безусловную франшизу, чтобы оплачивать небольшую часть от стоимости каждого обращения.

Если человек болеет редко и ему просто нужна гарантия, что он сможет получить дорогостоящую помощь при каком-то серьезном заболевании, условная и/или временная франшиза будут оптимальным вариантом. Однако важно иметь в виду, что полисы ДМС чаще всего не включают лечение таких опасных болезней, как ВИЧ или онкологические заболевания. Для их лечения нужно приобретать отдельные страховые продукты, а получить помощь можно будет только в том случае, если заболевание будет выявлено после покупки полиса.

Что такое франшиза в дмс