Что такое иксы средняя ампула

Что такое ИКСИ

При мужском факторе бесплодия процедура проводится по показаниям, среди которых:

• малое количество сперматозоидов;
• высокий уровень антиспермальных антител в сперме;
• плохая подвижность сперматозоидов;
• высокий процент сперматозоидов с патологической морфологией.

При ИКСИ процент успеха также зависит от состояния женского организма. Полученные ооциты должны быть качественными. Эндометрий матки – быть готовым к имплантации эмбриона. Статистика показывает, что инъекция сперматозоида в ооцит сравнима по эффективности с классическим оплодотворением in vitro.

ЭКО ИКСИ с первого раза может завершиться беременностью и рождением здорового ребенка в 25-30% случаев. Сложности возникают, когда получение даже единственного пригодного к зачатию сперматозоида затруднительно.

Патология, при которой число клеток с аномалиями строения превышает 85%, называется тератозооспермия. ИКСИ в таком случае дает возможность появления на свет здорового младенца, поскольку эмбриолог может выделить из образца половые клетки нормального строения.

В ряде случаев эффективность интраплазматической инъекции сперматозоида составляет до 80%. ИКСИ фото в деталях позволяет рассмотреть механизм процедуры. Врач эмбриолог использует в работе специальные микрохирургические инструменты. Спермии обездвиживают, отсекая жгутик, благодаря которому они передвигаются. После этого сперматозоид всасывают в тонкую стеклянную иглу и «впрыскивают» внутрь яйцеклетки.

ЭКО, ИКСИ, пИКСИ, ИМСИ раскладываем по полочкам

Когда беременность невозможна естественным путем, паре остаются два варианта – усыновление или вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Если вы твердо поставили перед собой цель родить генетически своего ребенка, то нужно готовиться к последнему варианту – зачатие в пробирке.

Первое зачатие в пробирке произошло в 1977 году, т. е. более 35 лет назад, возникла новая отрасль медицины – репродуктивная и направление врачей – эмбриолог-репродуктолог.

Шансы на зачатие при применении вспомогательных репродуктивных технологий в одном цикле составляют около 20%.

В целом у около 40% бесплодных пар лечение, независимо от количества попыток, заканчивается желанной беременностью.

Самый распространенный метод «зачатия в пробирке» называется ЭКО. При этом методе у женщины из яичников извлекают зрелые яйцеклетки, а ее партнер сдает сперму. В лаборатории в специальных условиях, образно говоря «в пробирке», яйцеклетка и сперматозоиды выпускаются в свободное плаванье.

То, что в этот момент происходит, никак не отличается от естественного зачатия. Самый сильный сперматозоид проникает в яйцеклетку и оплодотворяет ее. Если оплодотворенная яйцеклетка начинается делиться, то врачи «возвращают» такую клетку через 3-5 дней после зачатия в пробирке в матку женщины.

После этого беременность ничем не отличается от обычной естественной беременности.

ИКСИ – выбираем одного

Метод ИКСИ обычно предлагается парам, у которых установлен мужской фактор – плохое качество спермы. Этот метод идентичен методу ЭКО для пациентов.

Единственное отличие этого метода от классического ЭКО – это предварительный выбор одного жизнеспособного сперматозоида из пробы партнера и ввод этого сперматозоида специальной иглой прямо в яйцеклетку. Т. е.

в отличие от ЭКО зачатие происходит не «в свободном плавании» любым сперматозоидом, а под полным контролем репродуктолога в лаборатории.

ИМСИ – увеличиваем шансы

При этом методе в лаборатории проводится скрининг сперматозоида перед вводом в яйцеклетку под микроскопом с мощным увеличением. Сравните: при обычном ИКСИ применяется микроскоп с 400-кратным увеличением, а при ИМСИ с 6000-кратным. Здесь в первую очередь учитывается морфология сперматозоида и его правильное строение.

пИКСИ – выбираем зрелого

Метод практически не отличается от ИКСИ и может использоваться в сочетании с ИМСИ. При применении этого метода сперматозоид, который выбирается для оплодотворения репродуктологом-эмбрилогом, проходит дополнительную «проверку на зрелость».

Перед оплодотворением сперматозоиды погружаются в пробирку с гиалуроновой кислотой. Считается, что те сперматозоиды, которые взаимодействуют с кислотой, имеют меньше нарушений ДНК, являются оптимальными с точки зрения морфологии, т. е. их строения, а также достигшими своей зрелой фазы.

Визуально определить зрелость сперматозоида даже при многократных увеличениях не представляется возможным.

ПИД – предпроверка

Это – дополнительное обследование уже оплодотворенной в пробирке яйцеклетки, которая начала делиться.

Перед тем, как перенести ее в матку женщины, делается отщепление одной части этой яйцеклетки, на основе которой проводится генетический анализ будущего ребенка.

Метод показан в первую очередь тем парам, у которых есть высокий риск рождения ребенка с генетическими дефектами. Его также часто рекомендуют парам, где женщина уже «в возрасте», чтобы, например, исключить риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

Из-за ПИД ведутся непрекращающиеся дискуссии: этично или нет, принимать на себя решение о том, жить ли маленькому человечку.

С другой стороны для некоторых пар – это единственный шанс на здорового ребенка, поэтому осуждение метода ПИД «под одну гребенку» неприемлемо.

Какой репродуктивный метод лучше?

Если у вас хороший врач, то такой вопрос перед вами не стоит. Он сам посоветует вам наилучшую комбинацию методов для вашего конкретного случая. При этом какой метод выберет репродуктолог, не играет никакой роли для пациента в плане проведения процедуры. Все перечисленные технологии происходят в лаборатории, за закрытыми дверями, и повлиять на них сам пациент не может.

Профессионализм врача, доверие к нему пациента, непременная вера в успех и «щепотка» удачи – вот те 4 составляющие, которые все вместе приведут к скорому исполнению мечты.

Стоимость ИКСИ

Внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоида является дополнительной процедурой при программе экстракорпорального оплодотворения. Она стоит 100 000 — 200 000 рублей и зависит от многих индивидуальных факторов.

В отличие от обычного ЭКО стоимость процедуры с ИКСИ будет выше на 25 000 — 30 000 рублей. В эту цену не входит обследование мужчин, пункция яичек или назначаемая им при необходимости гормональная терапия. Состояние спермы мужчины, возраст женщины оказывают существенное влияние на длительность ИКСИ и то, сколько оно будет стоить.

ИКСИ — это процедура, которая используется как крайняя мера для зачатия ребенка. Ее назначают при неэффективности других способов.

Вероятность успеха при применении метода зависит от возраста, поэтому важно не заниматься самолечением при сложных ситуациях, что может затянуть процесс, а проходить лечение и пользоваться методами современной медицины

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАРЫ

В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическую коррекцию, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9–12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35-ти лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использование ВРТ до истечения указанного срока.

При подготовке к программе ВРТ на этапе оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи для определения относительных и абсолютных противопоказаний к применению ВРТ, мужчине и женщине проводится обследование, которое включает:

• определение антител к бледной трепонеме в крови; • определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) 1, 2; к антигену вирусного гепатита В и С; определение антигенов вируса простого герпеса в крови; • микроскопическое исследование отделяемого половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад; • микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму; • молекулярно-биологическое исследование на вирус простого герпеса 1, 2, на цитомегаловирус.

Женщинам выполняются:

Женщинам старше 35-ти лет проводится маммография. Женщинам до 35-ти лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез. По результатам ультразвукового исследования при выявлении признаков патологии молочной железы проводится маммография.

Женщинам, имеющим в анамнезе (в том числе у близких родственников) случаи врожденных пороков развития и хромосомных болезней и/или страдающим первичной аменореей, назначается осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).

При выявлении эндокринных нарушений назначается осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников.

Мужьям (партнерам) женщин выполняется исследование эякулята. При необходимости дополнительное обследование может включать кариотипирование, исследование фрагментации ДНК сперматозоидов, гормональный скрининг, исследования делеции локуса AZF длинного плеча хромосомы Y, мутации CFTR, УЗИ мошонки и предстательной железы.

Отделение вспомогательных репродуктивных технологий

Отделение вспомогательных репродуктивных технологий занимается диагностикой и лечением различных форм мужского и женского бесплодия.

Информация для пациентов отделения ВРТ

Запись на прием и манипуляции осуществляется ежедневно по будням с 8.30 до 17.00 по телефону отделения ВРТ: +7 (495) 530-06-28

Путь к беременности

Наш опыт для пациентов: пошаговое изложение

Стоимоcть услуг отделения ВРТ

Стоимоcть услуг отделения вспомогательных репродуктивных технологий

ПИКСИ

ПИКСИ (от англ. РICSI – Physiological intracytoplasmic sperm injection — физиологическая интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – это дополнительный метод селекции сперматозоидов для проведения процедуры ИКСИ, имитирующий селекцию мужских половых клеток при естественном оплодотворении.

В естественных условиях, перед оплодотворением женской половой клетки, происходит жесткий отбор нормальных сперматозоидов. Прежде, чем оплодотворить яйцеклетку, сперматозоид преодолевает естественные барьеры на разных уровнях женской половой системы.

В том числе — это множество клеток кумулюса, располагающихся вокруг яйцеклетки. Основным компонентом кумулюсных масс, окружающих ооцит, является гиалуроновая кислота.

Для выполнения процедуры ПИКСИ в рамках ЭКО эмбриолог помещает сперматозоиды в специальную среду с гиалуроновой кислотой. Наиболее качественные сперматозоиды связываются со средой и используются для оплодотворения с использованием ИКСИ.

Показано, что сперматозоиды, способные взаимодействовать с гиалуроновой кислотой, обладают более целостным и зрелым генетическим материалом. Это означает, что вероятность генетических аномалий у эмбриона, полученного в результате оплодотворения при помощи ПИКСИ, существенно снижена.

Таким образом, специалисты могут имитировать процесс естественного отбора сперматозоидов, происходящий в организме женщины.

В каких случаях рекомендуется ПИКСИ?

ПИКСИ можно рекомендовать всем пациентам, которым показана стандартная процедура ИКСИ, не только, чтобы повысить шансы на успех лечения, но, главным образом, для того, чтобы воссоздать некоторые природные параметры селекции сперматозоидов, обходимые стороной при выполнении традиционного ИКСИ. Основными показаниями для ПИКСИ являются:

• низкий процент оплодотворения в предыдущих циклах ИКСИ;
• неудовлетворительное качество эмбрионов в предыдущих циклах;
• самопроизвольное прерывание беременностей в анамнезе;
• бесплодие неясного генеза (происхождения);
• отклонение основных показателей спермограммы (таких как концентрация, подвижность и количество морфологически нормальных сперматозоидов) от нормативных критериев ВОЗ;
• неоднократные неудачные попытки ЭКО;
• малое количество полученных яйцеклеток.

Методика ПИКСИ в программе ЭКО – важное научно обоснованное достижение современной мировой практики, с успехом применяющееся в эмбриологической лаборатории ПУДП № 3. Это безопасная и физиологичная технология, достоверно улучшающая качество эмбрионов, повышающая частоту наступления беременности и снижающая риск невынашивания

Применение новейших высокотехнологичных методик, наряду с использованием современного оборудования и высочайшей квалификацией специалистов нашего отделения, помогает нам успешно преодолевать сложности на пути к простому человеческому счастью наших пациентов – рождению долгожданного ребенка!

ИКСИ и другие вспомогательные репродуктивные технологии

Метод ИКСИ является далеко не единственной вспомогательной технологией, позволяющей повысить эффективность экстракорпорального оплодотворения. Некоторые из этих технологий являются альтернативой методу ИКСИ, тогда как другие могут использоваться и в дополнение к нему.

Например, искусственная инсеминация, которая заключается во введении очищенной спермы в полость матки или маточных труб является одним из недорогих и при некоторых условиях (вязкая шеечная слизь) весьма эффективным методом искусственного оплодотворения, который в то же время исключает применение метода ИКСИ.

Тогда как дозревание яйцеклеток в пробирке (в случае, если у женщины берут недозревшие яйцеклетки) или применение донорских яйцеклеток может быть дополнено методом ИКСИ.

Как правило, метод введения сперматозоидов в цитоплазму не используют при применении донорской спермы, поскольку в таком случае здоровых сперматозоидов оказывается достаточно для оплодотворения, однако, если возраст женщины более 40 лет, либо установлено наличие иммунного ответа даже на донорскую сперму, то метод ИКСИ может быть использован.

Цена на ЭКО ИКСИ и факторы, которые на нее влияют

Положительные отзывы об ЭКО ИКСИ делают данный метод весьма популярным, но его цена является для многих ограничивающим фактором. В сводной таблице приведены все данные по ведущим вспомогательным методикам экстракорпорального оплодотворения, в том числе, указана стоимость каждого из них.

Процедура	Эффективность в %	Количество необходимых циклов	Показания	Стоимость, тыс. руб
ИКСИ	60-70%	от 1 до 2	Возраст женщины более 40	45-60
Неудачные попытки ЭКО ранее
Азооспермия
Олигозооспермия
Тератоспермия
Дозревание в пробирке	50% до 25 лет	от 1 до 5	Эндокринная бесплодие	12-15
30-40% — в 25-40 лет	Противопоказания к стимуляции
20% — после 40 лет
Искусственная инсеминация	17-18%	от 4 до 6	Азооспермия	6-9
Олигозооспермия
Вязкая шеечная слизь
Иммунологический ответ на сперму
Суррогатное материнство	30-40%	как правило, 1	Врожденные аномалии матки	от 75
Противопоказания к вынашиванию
Противопоказания к родам
Неудачные повторные попытки ЭКО
Донорские яйцеклетки и сперматозоиды	от 80%	как правило, 1	Отсуствие собственных яйцеклеток	от 60 — яйцеклетки
Выраженная патология сперматозоидов	от 9 — сперма
Многократные неудачные ЭКО

Стоит отметить, что стоимость ЭКО ИКСИ зависит от целого ряда факторов, среди которых:

1. Конкретная ценовая политика клиники
2. Опыт и авторитет врача
3. Применяемое оборудование
4. Организация программы ЭКО, в том числе, количество попыток, которые будут предприняты для достижения результата, предусмотренно программой ведение родов или нет, и так далее.

Стоит отметить, что цена ЭКО ИКСИ хоть и зависит от всех перечисленных выше факторов, все же колеблется в пределах от 45 и до 60 тысяч рублей. Предложить воспользоваться низкой стоимостью ЭКО ИКСИ вам вряд ли сможет хоть один отечественный или зарубежный медицинский центр, реально оказывающий такого рода услуги, только если это не ЭКО по квоте, которое должно быть бесплатным. Впрочем, в большинстве случаев потраченные деньги вполне оправдывают себя, поскольку эффективность методики, как видно из таблицы, весьма высока и достигает 60-70%.

Суть процедуры

Метод ИМСИ – это дополнительная манипуляция в программе ЭКО. Она является одной из самых современных по определению и селекции морфологически правильных и зрелых сперматозоидов

Для успешного оплодотворения и развития эмбриона важно отобрать только те сперматозоиды, которые правильно построены и не имеют дефектов.

Манипуляция ИМСИ позволяет выполнить отбор морфологически правильный мужской материал перед последующим оплодотворением ИКСИ. Именно комбинация ИМСИ и ИКСИ во много раз повышают шансы на благоприятный исход программы ЭКО супругов, у которых тяжелое морфологическое бесплодие.

Полностью манипуляция называется МСОМЕ-ИМСИ. Ее разработкой занимались в 1999 году израильские ученые, но и в настоящее время она широко задействуется во всех клиниках мира. Суть их теории основана на различном строении сперматозоидов, которое может стать причиной следующих явлений:

• удачное наступление беременности и развитие плода,
• раннее прерывание беременностей,
• патологии плода,
• не наступление беременностей совсем.

Цель рассматриваемого метода в том, чтобы выполнить отбор качественный мужских клеток, при помощи которых можно гарантировать первый вариант.

ИМСИ — это изучение и наблюдение за сперматозоидами под большим оптическим увеличение. Иногда оно может быть достигать до 6 тысяч раз. Благодаря такому увеличению можно заметить все различные дефекты в мужских клетках. При процедуре ИКСИ оптическое увеличение наблюдается с размеров в 400 раз. Таким образом, не удается детального изучить строение сперматозоида.

Уже доказано, что при оплодотворении яйцеклетки женщины при помощи ИКСИ дефектным материалом, развитие будет наблюдаться до конкретного момента. Затем эмбрион будет деградировать или не имплантироваться вообще.

По этой причине основной задачей программы ИМСИ остается отбор сперматозоидов без изъянов, которые могут стать причиной патологии плода и самопроизвольного аборта. К подобным аномалиям могут привести изъяны головы сперматозоида, например, разные включения и пузырьки. Наблюдать это можно только под большим оптическим увеличением, которое задействуют для манипуляции ИМСИ.

Таким образом, ЭКО ИМСИ в комбинации с ИКСИ позволяет увеличить в несколько раз шансы на благоприятное наступление беременности и снизить до минимума риск выкидыша и отсутствия наступления беременности.

Преимущество метода

Манипуляция ИМСИ – это уникальная методика, позволяющая добиться высокого процента наступления беременности, при этом наблюдается минимальное количество случаев выкидыша. Благодаря ей удается снизить вероятность развития пороков плода. Эффективность способа уже научно доказана и достоверна. Но есть ряд патологий, которые можно обнаружить при исследовании сперматозоида. Нормальные мужские клетки обладают головой и хвостом. При проведении ИМСИ в головке сперматозоида можно увидеть пузырьки, внутри которых содержится жидкость. Именно представленные включения и связаны с ДНК аномалией.

Что такое ИКСИ

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — вспомогательный метод экстракорпорального оплодотворения, применяемый чаще всего при мужском бесплодии.

Во время проведения процедуры происходит отбор жизнеспособного сперматозоида, который затем внедряется специальной иглой внутрь яйцеклетки, вызывая ее оплодотворение. Считается, что при неудовлетворительных показателях семенной жидкости ИКСИ – единственная возможность зачатия у семейной пары.

После процедуры оплодотворенные ооциты помещаются в специальную культуру, где будет происходить их дальнейшее развитие. Оболочка яйцеклетки довольно эластичная и обладает способностью самостоятельного закрытия, поэтому метод считается малотравматичным и не влияет на последующее развитие зародыша.

В 2018 году ИКСИ по-прежнему входит в бесплатную программу по ОМС для пар, страдающих бесплодием. Если супруги принимают решение сделать процедуру на платной основе, стоимость получается дороже по сравнению с ЭКО.

Что такое ИКСИ

В переводе с английской аббревиатуры слово означает внутрицитоплазматическую инъекцию сперматозоида. Это метод экстракорпорального осеменения, который позволяет побороть тяжелый фактор мужского бесплодия (тератозооспермию, олигозооспермию, астенозооспермию).

Процедура помогает бесплодной паре зачать своего ребенка. Она применяется, если результаты соответствующего анализа у партнера обнаруживают очень плохое качество спермы. Технология уникальна тем, что бывает эффективной даже при наличии всего нескольких здоровых жизнеспособных спермиев в эякуляте. Данная проблема вызвана отклонением в их строении.

При этой процедуре яйцеклетку оплодотворяют путем впрыскивания в ее цитоплазму сперматозоида. Процесс контролируют благодаря мощному микроскопу.

В области вспомогательных репродуктивных технологий этот метод оплодотворения расценивается, как вариант экстракорпорального ().

Отличия от процедуры ЭКО

Интрацитоплазматическая инъекция отличается от ЭКО тем, что для ее проведения достаточно иметь всего один сперматозоид. Качество спермы не влияет на частоту наступления беременности. Процедура может завершиться успехом, даже если у мужчины отсутствуют семявыводящие каналы или ему сделали вазэктомию, что очень снижает репродуктивные свойства спермы.

При ИКСИ большую часть манипуляций выполняют стандартным образом. Различия состоят в подготовке яйцеклетки к оплодотворению и собственно методике его проведения. При ИКСИ для введения мужской половой клетки в цитоплазму женской используют микроманипуляционную технику.

Сколько стоит ИКСИ

От выбранной технологии искусственного оплодотворения зависит, сколько будет стоить программа помощи бесплодным парам. Цена является важным фактором, поскольку беременность иногда наступает только со второй-третьей попытки.

На стоимость влияют многие факторы. Она может определяться показателями эффективности оплодотворения (количество оплодотворяемых этим методом яйцеклеток) у центра, предлагающего такие услуги. Стоимость услуг той или иной клиники зависит также от ее оснащенности, квалификации специалистов.

Процедура ИКСИ, в силу своей сложности, стоит дороже, чем ЭКО. Минимальная цена на ИКСИ в РФ составляет 15-30 тыс. руб. Если в программе прибегают к услугам «суррогатной матери», стоимость может достигать 174 000 руб. (без учета затрат на лекарства и обследования). В Украине за стандартную процедуру придется заплатить порядка 9,5 тыс. грн.

Цена на услуги указывается в прайс-листе клиники.

Обычно в стоимость программы не входят дополнительные услуги.

Абсолютные показания

Показания к ИКСИ бывают абсолютными и относительными. При первом варианте вероятность зачатия с помощью стандартного метода ЭКО является крайне низкой. Такая ситуация возникает в следующих случаях:

• азооспермия (отсутствие в эякуляте зрелых сперматозоидов);
• если в семенной жидкости имеются антиспермальные антитела, препятствующие естественному оплодотворению (показатель MAR-теста превышает 50 %);
• если другие программы по преодолению бесплодия оказались безрезультатными;
• при сочетании разных патологий спермы;
• фактор иммунологического бесплодия;
• терато-, олиго-, астенозооспермия (число подвижных сперматозоидов на 1 мл эякулята, соответственно, оказывается меньше 5 %, 10 млн, 1 млн).
• если качество криоконсервированных сперматозоидов после разморозки оказалось низким.

Относительные показатели

При относительных показателях зачатие может случиться в естественном цикле, но с малой вероятностью. К ним причисляют бесплодие неясного происхождения. Метод применяют и при недостаточном для ЭКО количестве полученных ооцитов. Показаниями также являются результаты анализов: наличие антиспермальных антител, выявление менее 4 % сперматозоидов с нормальным строением.

Сфера применения интрацитоплазматических инъекций в последнее время расширяется – их также делают бесплодным женщинам за 40 (поздний репродуктивный возраст), у которых стенки яйцеклеток утолщаются.

Подготовка мужчины

Оплодотворение яйцеклетки возможно лишь с участием здоровых активных сперматозоидов, являющихся носителями генетического материала отца. Поэтому подготовка мужчины не менее важна.

Перед медицинскими манипуляциями будущий отец должен пройти специальное обследование:

• на выявление ранее перенесенных заболеваний и оперативных вмешательств;
• на предмет исследования анализов в лаборатории;
• определение качества спермы — спермограмму.

Спермограмма очень важна и позволяет узнать:

• количество и активность сперматозоидов;
• вязкость, цвет и объем спермы;
• наличие патогенных микроорганизмов;
• кислотно-щелочной уровень.

В случае если анализ выявляет отклонения от нормы, мужчине назначают курс терапии. После лечения сперму вновь берут на исследование.

В некоторых случаях требуется анализ крови на гормоны. Это обусловлено наличием дефектов в Y-хромосоме либо отсутствием семявыводящих канальчиков. Данные патологии могут иметь наследственный характер. В исключительных случаях для зачатия может быть использована донорская сперма.

Этапы ИКСИ

Протокол ИКСИ составляет часть программы ЭКО, поэтому подготовка пары к оплодотворению происходит обычным путем:

• комплексное обследование супругов;
• терапевтический курс для обоих супругов;
• исследование состояния слизистой матки.

Далее проходит специальная подготовка к процедуре, расписанная по дням.

Процедура ИКСИ — этапы:

• прием гормонов;
• получение яйцеклеток и сперматозоидов;
• искусственное оплодотворение яйцеклетки;
• перенос эмбриона в матку.

Рассмотрим подробно описание каждого этапа ИКСИ.

Первый этап

Женщине назначают прием гормональных препаратов для подавления функции яичников, чтобы впоследствии ее активировать с помощью лекарств. Гормональные препараты принимают на протяжение 1,5-2 недель, в каждом случае схема рассчитывается индивидуально на основе анамнеза.

Как только желаемый эффект будет достигнут, врач назначает курс гиперстимуляции яичников. Этот период охватывает примерно две недели. В результате количество фолликулов увеличивается, и их начинают готовить к пункции — изъятию. Весь курс угнетения и гиперстимуляции контролируется через УЗИ-диагностику и результаты гормональных анализов.

Второй этап

Теперь пришел черед для изъятия созревших яйцеклеток и забора сперматозоидов для оплодотворения. Яйцеклетки получают из зрелых фолликулов, процедура проводится под внутривенной анестезией при тщательном контроле эхографа.

Пункцию фолликулов проводят двумя методами:

1. лапароскопическим;
2. с помощью прокола иглой через влагалище.

По завершении пункции фолликулов проводят забор ооцитов. Пациентке назначают новый курс гормональной терапии, направленный на подготовку эндометрия к приему эмбриона.

Процедура пункции не считается опасной и болезненной, однако, не все женщины могут перенести ее благополучно. Это связано с особенностями организма отдельной пациентки. На многих отрицательно действует анестезия, вследствие которой происходит временное расстройство здоровья. У других возникает реакция на прием гормональных препаратов.

Иногда женщины страдают от сбоя функции моторики толстого кишечника — вздутие, запоры. Вздутие и запоры часто сопровождают период восстановления после лапароскопии. Отклонения связаны с раздражением брюшины медицинскими инструментами. Однако через короткий период эти нарушения пройдут, а здоровье восстановится.

В день пункции фолликулов осуществляется забор семенной жидкости у мужчины. Метод забора в каждом случае разный и зависит от характера патологии мужчины:

• семенная жидкость собирается в презерватив после реального полового контакта;
• проводится забор с помощью электростимуляции либо механической вибрации;
• проводится пункция яичка — биопсия.

После забора сперматозоиды отделяют от семенной жидкости и подготавливаются для оплодотворения. Подготовка зависит от степени жизнеспособности половых клеток мужчины, поэтому методов может быть несколько:

• помещение в питательную среду;
• активация подвижности;
• и иные методы.

Если жизнеспособность сперматозоидов находится на достаточно высоком уровне, дополнительную стимуляцию не проводят.

Пациент должен быть готов к многократной сдаче семенной жидкости, отказу от употребления алкоголя на период лечения, приему лекарственных препаратов в случае необходимости, пункции семенников — довольно неприятной процедуре.

Третий и четвертый этап

На третьем этапе проводят процедуру искусственного оплодотворения, описанную чуть выше в статье. На четвертом этапе созревший эмбрион перемещают в матку для развития. Чтобы эмбрион полностью прижился и не был отторгнут организмом женщины как чужеродный элемент, назначают прием увеличенной дозы прогестерона.

Что такое иксы средняя ампула

ИКСИ или ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – это интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида. Суть процедуры заключается во введении отобранного материала непосредственно в цитоплазму яйцеклетки, чтобы получить жизнеспособные эмбрионы, с помощью которых удается преодолеть бесплодие.

Процедура ИКСИ проводится в рамках ЭКО. Оплодотворение в данном случае производится вне тела женщины.

ЭКО применяется при женском бесплодии и дает хорошие результаты. Но, если проблема в сперматозоидах (их слишком мало, они малоподвижны, врожденные патологии семенных каналов), ИКСИ — лучший вариант. Для выполнения искусственного оплодотворения нужна созревшая, оплодотворенная яйцеклетка, которую переносят в матку для последующего созревания и развития плода. Классическая процедура ЭКО (in vitro) основана на соединении отобранных сперматозоидов с женской половой клеткой в пробирке с целью оплодотворения.

Протокол ICSI (ИКСИ, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) отличается от этой технологии — он предполагает использование дополнительного специализированного оборудования и реактивов, когда отобранный эмбриологом сперматозоид вводится в яйцеклетку принудительно. Такая методика обеспечивает высокий результат оплодотворения, гораздо выше, чем при обычном ЭКО, и рекомендована пациентам с низким качеством спермы.

Показания к ИКСИ

Процедура ИКСИ показана при мужском бесплодии. Интрацитоплазматические инъекции сперматозоидов возможны даже при отсутствии системы семявыводящих каналов — ранее такая патология считалась одной из самых сложных.

Показания к ИКСИ:

• мужской фактор бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята;
• использование сперматозоидов, полученных хирургическим путем;
• использование ооцитов после криоконсервации;
• проведение ПГТ методом полимеразной цепной реакции;
• низкая частота оплодотворения в предыдущей программе ЭКО.

Подготовка к процедуре ИКСИ

На этапе подготовки женщине назначают курс гормональных препаратов, действие которых направлено на стимуляцию овуляции. Это позволит получить большее количество зрелых яйцеклеток для эффективного оплодотворения. Кроме того, процедура ИКСИ возможна и в естественном цикле женщины.

Подготовка мужчины предполагает коррекцию образа жизни, лечение обнаруженных заболеваний, которые влияют на способность к зачатию, а также общеукрепляющую терапию. Забор спермы для процедуры ИКСИ, как правило, осуществляется естественным путем, как при сдаче спермограммы, однако в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство (TESA).

Особенности проведения процедуры ИКСИ

При классическом ЭКО, как и при естественном оплодотворении, сперматозоиды должны самостоятельно преодолеть три барьера яйцеклетки:

• лучистый венец, который представлен слоем фолликулярных клеток;
• блестящую оболочку (zona pellucida, ZP), образованную гликопротеидами, которые синтезируются непосредственно яйцеклеткой. ZP выполняет две важнейшие функции: препятствует тому, чтобы через мембрану проникло более одного сперматозоида и удерживает эмбриональные клетки на ранних этапах деления вместе;
• собственно клеточную стенку ооцита.

Наиболее сложной для преодоления является блестящая оболочка. Она имеет толщину 5­–10 микрон, и чтобы проникнуть сквозь нее, сперматозоиды выделяют гиалуроновую кислоту, которая приводит к расплавлению гликопротеинов. Это возможно только общими усилиями большого количества активных мужских половых клеток. Более того, после проникновения одного из них сквозь клеточную стенку яйцеклетки остальные гибнут в результате запуска каскада реакций. Кроме того, блестящая оболочка модифицируется таким образом, чтобы исключить оплодотворение более чем одним сперматозоидом.

Процедура ИКСИ позволяет искусственным образом преодолеть эти барьеры и оплодотворить яйцеклетку только одним выбранным сперматозоидом.

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов выполняется в день забора яйцеклетки, в некоторых случаях на следующий. При помощи специальных реактивов женскую половую клетку очищают от окружающих структур лучевого венца, препятствующих оплодотворению. Параллельно с этим центрифугируют и выявляют наиболее подходящий сперматозоид. Отобранные эмбриологом материал помещают в специальную micro-иглу, предназначенную для прокола яйцеклетки, а затем процедура ИКСИ предполагает непосредственную инъекцию. После выведения иглы яйцеклетка закрывается сама, как при естественном оплодотворении.

Процедура ИКСИ проводится под микроскопом с использованием стеклянных микроинструментов.

Этапы ИКСИ

Первый этап – подготовка яйцеклеток. Проводится полноценное медицинское обследование, и устанавливаются причины бесплодия. При необходимости женщина проходит курс гормональной терапии. Далее извлекаются несколько яйцеклеток и помещаются в питательную среду для дальнейшего созревания.

Важно – для ИКСИ используются только полностью созревшие яйцеклетки, после определения их качественных показателей.

Второй этап – подготовка сперматозоидов. Получение спермы осуществляется после полового воздержания в течение нескольких дней. Этот день должен совпадать с днем забора яйцеклеток. Метод получения сперматозоидов зависит от репродуктивных проблем мужчины. Если их нет, может быть использован эякулят, полученный в результате мастурбации. В более сложных случаях требуются электростимуляция, механическая вибрация. При азооспермии единственный способ получить сперматозоиды – пункция яичка и его придатков.

После получения материала сперма обрабатывается, мужские половые клетки отмываются и производится их подготовка одним из следующих методов:

• фильтрация;
• флотация;
• центрифугирование;
• проточная цитометрия.

Для оплодотворения методом ИКСИ эмбриолог отбирает один зрелый сперматозоид, ориентируясь на его подвижность, в частности, как интенсивно он совершает поступательные движения, а также морфологическую структуру (она должна быть приближена к нормальной). Если после всех манипуляций удалось получить только единичные подвижные сперматозоиды, прибегают к другим методикам подготовки спермы.

Третий этап – оплодотворение с помощью прокола яйцеклетки методом ИКСИ. В данном случае проводится серия манипуляций:

• подготовка отобранного сперматозоида. Его обездвиживают путем отсечения хвоста с помощью иглы. Эта процедура не вредит ему, но в то же время предотвращает повреждение яйцеклетки;
• обездвиженный сперматозоид аспирируют в стеклянную иглу;
• яйцеклетку фиксируют микроприсоской в нужном положении, эмбриологи его называют «на 9 часов»;
• далее микроиглой с содержащимся в ней сперматозоидом прокалывают оболочки ооцита, при этом содержимое частично аспирируется;
• сперматозоид аккуратно имплантируют в цитоплазму яйцеклетки;
• оплодотворенный ооцит отмывают и помещают в специальные среды для дальнейшего развития.

Риски повреждения яйцеклетки в процессе инъекции сперматозоида во время процедуры ИКСИ составляют менее чем 1%. Ее оболочка отличается высокой эластичностью и самостоятельно закрывается.

Четвертый этап – перенос зародышей. При положительном результате полученные зародыши выращивают в инкубаторе в течение нескольких дней, затем их вводят в матку пациентки. Для повышения шансов на положительный исход обычно в матку помещают сразу два эмбриона, а остальные проходят заморозку и сохраняются.

От чего зависит результат процедуры ИКСИ

Эффективность напрямую зависит от качества биоматериала будущих родителей. Клетки должны быть здоровыми. При обнаружении каких-либо патологий эффективность успешного исхода процедуры ИКСИ будет снижена, либо вовсе сведена к нулю.

Кроме того, эффективность протокола зависит:

• от наличия генетических отклонений;
• возраста пациентов;
• отклонений гормонального фона;
• тяжелых патологий внутренних органов;
• аномалий строения органов репродуктивной системы.

Например, при патологическом строении матки выносить плод будет невозможно. Поздний репродуктивный возраст также вносит свои коррективы: успешность оплодотворения достигается только при наличии жизнеспособных сперматозоидов и здоровых ооцитов.

В целом, при применении процедуры ИКСИ удается достичь беременности в 50% случаев, нормального развития плода – в 70% случаев. Этот метод не исключает врожденных пороков развития, однако все больше исследований доказывают, что вероятность их развития сопоставима с общепопуляционными показателями.

В Национальном центре репродукции «ЭКО-Содействие» процедура ИКСИ выполняется с соблюдением всех технологических стандартов. Материально-техническое оснащение клиники и опытные врачи позволяют проводить оплодотворение даже в самых сложных случаях.

Что лучше — ЭКО или ИКСИ

ЭКО («in vitro») и ИКСИ — это два метода искусственного оплодотворения, используемые во вспомогательных репродуктивных технологиях для лечения бесплодия.

ЭКО по ОМС в 2023 году

ЭКО по ОМС с каждым годом становится все более актуальным.

Говоря простым языком, агглютинация – это склеивание спермиев между собой. Стоит выделить несколько основных причин возникновения такого заболевания.

Бесплодие — это состояние, которое нельзя относить к одному человеку, это проблема пары, и правильно будет говорить не о бесплодии, а о бесплодном браке.

Что такое ИКСИ?

ИКСИ (инъекции сперматозоида в цитоплазму) – это эффективный метод лечения хронического бесплодия. Многоэтапная процедура проводится в рамках экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), значительно повышая шансы женщины на зачатие и здоровую беременность, имеет ряд особенностей.

Методика ИКСИ

Процедура осуществляется в лаборатории клиники, предусматривает принудительное введение сперматозоидов непосредственно в цитоплазму женской яйцеклетки. Врач делает интроцитоплазматическую инъекцию, повышая шансы на оплодотворение при астеноспермии и других мужских патологиях.

При методе icsi специалист использует один здоровый сперматозоид, отбирая наиболее жизнеспособный из предварительно подготовленного эякулята. Высокоточное оборудование облегчает оплодотворение при низкой активности мужских половых клеток, производит зачатие эмбриона в пробирке.

Прокол микроманипулятором не наносит время женской яйцеклетке. После слияния ее помещают в питательный раствор, чтобы стимулировать дальнейшее деление. Процедура требует высокой квалификации врачей, применения уникального лабораторного оборудования.

Показания к проведению ИКСИ

Методика оплодотворения методом икси назначается в следующих ситуациях:

• астенозооспермия (низкая степень активности сперматозоидов);
• отсутствие в эякуляте активных половых клеток;
• олигоспермия;
• высокий риск рождения ребенка с генетическими патологиями;
• выявление у женщины антител к сперме партнера, блокирующих зачатие.

Процедура назначается при утолщении оболочки плодного яйца, при котором сперматозоиды не способны проникнуть внутрь. Искусственное оплодотворение показано при низкой эффективности ЭКО и других методик лечения бесплодия.

Подготовительный этап

После проведения комплексной диагностики женщине подбирается гормональная терапия. Курс препаратов стимулирует процесс овуляции, позволяя получить и отобрать здоровые яйцеклетки. При отсутствии противопоказаний и хронических заболеваний врачи проводят забор биоматериала во время естественного цикла без применения гормонов.

Перед процедурой мужчине необходимо пройти комплексное лечение заболеваний мочеполовой системы, хронических инфекций. Врачи клиники рекомендуют:

• ведение активного образа жизни;
• отказ от вредных привычек;
• правильное питание;
• общеукрепляющую терапию.

После повторных анализов проводится забор эякулята естественным путем или при помощи пункции (при тяжелой форме азооспермии).

Особенности процедуры

В современной лаборатории клиники проводится подготовка семенной жидкости, выделение сперматозоидов. Для проверки жизнеспособности и активности мужские клетки проходят:

• отсев на центрифуге;
• флотацию;
• проточную цитометрию.

Специалист выделяет небольшое количество сперматозоидов, тщательно проверяет качество биоматериала, помещает в питательную среду для дополнительной стимуляции. Оплодотворение проводится в несколько этапов:

• под микроскопом врач вводит сперматозоид непосредственно в зафиксированную яйцеклетку, прокалывая блестящую прочную оболочку;
• в течение 2−4 суток проводится наблюдение за делением клеток;
• отбираются яйцеклетки с повышенной активностью и признаками дальнейшего развития;
• полученные эмбрионы гинеколог переносит в матку.

В каждом случае врачи индивидуально выбирают, сколько оплодотворенных зародышей необходимо сохранить. Специалисты опираются на возраст, состояние здоровья и особенности репродуктивной системы пациента.

Эффективность зависит от наличия врожденных или приобретенных патологий, отклонений, состояния гормонального фона женщины. При соблюдении рекомендаций врачей на этапе подготовки беременность наступает в 50% случаев.

Проведение ИКСИ в клинике «Гамета»

В современном репродуктивном центре созданы условия для проведения процедуры ИКСИ с соблюдением международных стандартов:

• применение высокотехнологичного оборудования;
• оснащенная лаборатория;
• высококвалифицированный персонал и опытные врачи высшей категории.

Это позволяет проводить успешное лечение тяжелых форм мужского и женского бесплодия с использованием уникальных технологий. Записаться на предварительную консультацию можно по контактному телефону клиники. Спасибо за заявку!

Что такое ИКСИ и как происходит оплодотворение этим методом

Технология ИКСИ впервые была опробована в 1992 году, и с тех пор прочно вошла в золотой стандарт вспомогательных репродуктивных технологий при различных формах бесплодия в паре. Методика представляет микроманипуляцию, при которой сперматозоид помещается внутрь яйцеклетки с помощью специальной иглы. Таким образом гарантируется успешное слияние двух половых клеток. На сегодняшний день метод искусственного оплодотворения ИКСИ (ICSI) дополняет стандартный протокол ЭКО, повышая шансы на его успех.

Преимущества ИКСИ

ИКСИ может проводиться без использования гормональных препаратов (в естественном цикле), так и на фоне стимуляции овуляции, использующейся в классическом протоколе ЭКО. В список преимуществ методики входят:

• возможность использовать сперму партнера даже при критически низких показателях концентрации, активности и морфологии сперматозоидов, а также материал, полученный хирургическим путем; в процессе ИКСИ эмбриологи отбирают самые качественные клетки для последующего оплодотворения;
• возможное увеличение количества эмбрионов, полученных за один цикл ЭКО; исключение вероятности одновременного оплодотворения ооцита несколькими сперматозоидами;
• облегчение генетического скрининга (в исследуемом материале содержится меньше «лишних» частиц в виде мужских половых клеток, которые не участвовали в процессе оплодотворения);
• исключение вероятности инфицирования женщины компонентами семенной жидкости партнера.

Недостатки

Как и любая медицинская технология, ИКСИ имеет ряд недостатков:

• более высокая стоимость протокола по сравнению с обычным ЭКО;
• необходимость доплачивать за ИКСИ при прохождении ЭКО по ОМС.

Насколько критичны эти недостатки, каждый пациент решает для себя сам. Как правило, если партнеры стремятся стать родителями во что бы то ни стало, они готовы смириться с некоторыми неудобствами или финансовыми затратами ради повышения шанса на благополучный исход.

Показания к оплодотворению методом ИКСИ

Основными показаниями к проведению ICSI (ИКСИ) в ходе ЭКО являются:

• плохие показатели спермограммы: снижение общего количества сперматозоидов, большое количество неподвижных, незрелых или морфологически неполноценных форм сперматозоидов;
• необходимость использования мужских половых клеток, полученных оперативным путем (при непроходимости семявыносящих протоков);
• наличие в семенной жидкости большого количества антиспермальных антител;
• небольшое количество полученных яйцеклеток (4 и менее);
• использование яйцеклеток, подвергшихся процедуре криоконсервации;
• неудачная попытка классического протокола ЭКО (успешное оплодотворение менее 20% яйцеклеток);
• использование ооцитов, дозревавших в условиях лаборатории;
• последующая процедура генетического скрининга у полученных эмбрионов.

Подготовка к ИКСИ

Подготовка к процедуре ИКСИ не отличается от подготовки к классическому протоколу ЭКО. Оба партнера проходят стандартный комплекс обследований, включающий:

• анализы крови (общий, биохимический, на инфекции, на половые гормоны и т.п.);
• консультацию гинеколога, мазки на флору, онкоцитологию, ЗППП, УЗИ органов малого таза, проверку проходимости маточных труб (женщины);
• консультацию уролога, спермограмму, МАР-тест (мужчины);
• обследование у генетика (если возраст хотя бы одного из партнеров превышает 35 лет или пара уже проходила через неудачные попытки ЭКО);
• консультации терапевта, эндокринолога и других специалистов в зависимости от показаний.

Чем метод ИКСИ отличается от стандартного ЭКО?

Методика ИКСИ дополняет протокол ЭКО. В процессе естественного или экстракорпорального оплодотворения сперматозоид должен преодолеть оболочку яйцеклетки для слияния с ней. Если семенная жидкость мужчины содержит недостаточное количество половых клеток или клетки плохого качества, оплодотворение может не произойти. Процедура ИКСИ направлена на искусственное преодоление этого барьера, т.е. клетки сливаются не самостоятельно, а вручную. Остальные этапы протокола ЭКО остаются неизменными.

Этапы оплодотворения ИКСИ

Протокол с использованием ICSI состоит из нескольких последовательных этапов:

• получение и подготовка яйцеклеток;
• получение и подготовка сперматозоидов;
• ручной отбор наиболее активного и правильного с морфологической точки зрения сперматозоида, обездвиживание его и помещение в специальную иглу;
• фиксация яйцеклетки с помощью холдинга (присоски);
• осторожное введение сперматозоида внутрь яйцеклетки;
• помещение оплодотворенного ооцита в среду для дальнейшего культивирования.

После достижения эмбрионом нужной стадии развития — бластоциста он переносится в матку женщины или замораживается для использования в дальнейшем. Процесс переноса, а также ведение беременности и родов при проведении ИКСИ ничем не отличаются от стандартной схемы, использующейся при ЭКО.

Безопасность процедуры ИКСИ

Современные эмбриологические лаборатории проводят все манипуляции под мощными микроскопами, позволяющими увидеть все структуры половых клеток. Это делает процедуру ИКСИ абсолютно безопасной. Она не сказывается ни на здоровье будущей мамы, ни на развитии малыша, появившегося в результате ЭКО.

Эффективность метода ИКСИ: от чего зависит результат

По разным данным, эффективность искусственного оплодотворения с использованием метода ИКСИ колеблется в пределах 60-70%. На вероятность благополучного зачатия и вынашивания ребенка влияют:

• возраст обоих партнеров (после 35 лет шансы на успех сокращаются);
• гинекологический анамнез женщины (количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, воспалительные и инфекционные болезни в прошлом, перенесенные ЗППП);
• состояние эндокринной системы женщины;
• иные патологии, не связанные напрямую с мочеполовой системой;
• качество семенной жидкости партнера или донора;
• проблемы, ставшие поводом для обращения к репродуктивным технологиям;
• вес, особенности питания, вредные привычки родителей и другие нюансы образа жизни;
• мастерство специалиста эмбриолога и оборудование, которое он использует для выполнения процедуры.

Каковы риски при ИКСИ

Риски процедуры icsi делятся на 2 категории:

• связанные с особенностями эмбриона;
• связанные с подготовкой женщины и забором яйцеклеток.

Считается, что при проведении ИКСИ риск рождения ребенка с генетическими отклонениями выше. Метод позволяет использовать даже недостаточно подвижные или незрелые сперматозоиды, которые в естественных условиях не смогли бы добраться до яйцеклетки или проникнуть через ее оболочку.

Этот риск снижается путем тщательного визуального отбора половых клеток и проведения необходимых скринингов в процессе вынашивания беременности. Перед процедурой оба родителя проходят обследование у генетика с целью поиска возможных отклонений, которые могут передаться ребенку. При необходимости проводится дополнительный отбор сперматозоидов, пригодных для инъекции (протокол ПИКСИ).

Подготовка к процедуре может спровоцировать синдром гиперстимуляции яичников. Это состояние может спровоцировать скопление жидкости в полости живота и проблемы со свертываемостью крови. Аналогичное состояние возможно при прохождении протокола ЭКО. Риск снижается путем регулярного наблюдения у репродуктолога и тщательного соблюдения его рекомендаций.

Причины неудачи при ИКСИ

Применение процедуры ИКСИ не гарантирует получение идеального эмбриона и его обязательную имплантацию в организме женщины. Процедура может закончиться неудачей практически на любом этапе, и эту вероятность нужно понимать и принимать. Причиной негативного исхода могут выступать:

• исходно плохое качество половых клеток;
• критичный сбой или мутация на ранних этапах созревания эмбриона;
• неудачная имплантация;
• потеря беременности на ранних сроках и другие факторы.

Мнение врача

Технология ИКСИ позволяет воздействовать на один из самых важных этапов протокола ЭКО – процесс слияния яйцеклетки и сперматозоида. Это заметно повышает шансы на успех процедуры, особенно если тщательно отбирать генетический материал. Чтобы снизить воздействие человеческого фактора при выборе «того самого» сперматозоида, этот процесс смогли усовершенствовать еще больше. Клетки предварительно тестируются в специальной среде, что позволяет выбрать не только морфологически совершенные, но и наиболее быстрые экземпляры. Технология получила название ПИКСИ и активно используется в репродуктивных клиниках по всему миру.

Тщательная подготовка к беременности, ведение здорового образа жизни в течение хотя бы нескольких месяцев перед процедурой ЭКО, выбор клиники с хорошей эмбриологической лабораторией помогут повысить шансы на успешную беременность. Врачи Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» помогут пройти этот путь, начиная с первой консультации и заканчивая родами, а при неэффективности выбранной методики помогут подобрать альтернативный вариант ВРТ.

Брагина Мария Александровна Врач-репродуктолог, врач-гирудотерапевт