«Задача ОМС — не дать вам умереть, а ДМС — допродать услуги»: как лечить зубы — за свои деньги или по страховке
Почему лечить кариес по ОМС, а за «сложными» процедурами обращаться к ДМС — не самая удачная стратегия. Коротко: она может привести к печальным последствиям для пациента.
Всем привет! С вами основатель сети стоматологических клиник «Белая Радуга» Артём Газаров. Я часто слышу, что пациенты лечат кариес или удаляют зубы по ОМС, а за «сложными» услугами, например, лечением каналов, обращаются в частную клинику. А те, у кого есть ДМС, пытаются хоть часть услуги погасить за счёт полиса.
В этой статье разбираемся, почему эти стратегии не приведут к качественному лечению и как можно запороть даже простое, на ваш взгляд, лечение.
Если вы работаете по трудовому договору, каждый месяц работодатель отправляет 5,1% от вашей зарплаты в фонд обязательного медицинского страхования. К примеру, ваша зарплата — 100 тысяч рублей в месяц. За год вы пополняете фонд ОМС на 61200 рублей.
На эти деньги содержат больницы и поликлиники: выплачивают зарплаты врачам, покупают лекарства и оказывают медпомощь всем застрахованным. В том числе тем, кто не платит налоги в фонд ОМС, — детям, пенсионерам и работающим не по трудовому договору.
Основная задача медицины в системе ОМС — спасти пациента от смерти или тяжёлых заболеваний, из-за которых он не сможет работать и платить налоги. Благодаря ОМС люди с орфанными заболеваниями могут бесплатно (если не считать уплаченные налоги) получить лечение, которое обошлось бы им в сотни тысяч рублей.
Но у государственной страховой медицины нет ресурсов на решение менее радикальных задач, например, наложить эстетичные швы после операции или аккуратно вылечить только начавшийся кариес.
Приведу пример. В 2009 году я проходил практику в московской городской клинической больнице № 1. Занимался неотложной помощью в отделении челюстно-лицевой хирургии: лечил гнойные осложнения и воспалительные процессы.
Государство покрывало расходы на лечение, но средств не хватало. Поэтому в больницах было очень мало инструментов, препаратов и бригад реанимации и анестезиологии.
Абсцессы и флегмоны (гнойные воспаления) вскрывали под местной анестезией: делали большие разрезы на лице, а потом зашивали. За время практики я всего лишь дважды или трижды видел, чтобы эту операцию проводили под наркозом.
В другой больнице пациентов с абсцессами и флегмонами «копили» до вечера, пока не приезжала бригада анестезиологии и реанимации и оперировала сразу всех. Пациентам неотложки приходилось ждать помощи весь день.
Помимо этого, у хирургов не было тонких нитей для швов в челюстно-лицевой области. Нам же предлагали использовать «канаты», которыми невозможно сделать эстетичный шов, как это делают в Израиле, США и Франции, где я прошёл курсы повышения квалификации.
Помню, к нам в отделение поступил мужчина. Он катался на катке, упал, и ему разрезало середину лица коньком. Увидев толстые нити, которым я должен был зашить разрез, пациент испугался и предложил заплатить, чтобы я использовал другие нити. Но больница закупала только эти «канаты», а ждать и заказывать другие было невозможно: у пациента экстренная ситуация.
Возможно, вы замечали, у некоторых коротко подстриженных мужчин виден шрам на голове. Вокруг него не растут волосы. Скорее всего, это была травма головы, и рану экстренно зашили матрасным швом, не беспокоясь об эстетике.
В хирургии настолько не хватало инструментов, что стоматологи иногда брали моторы шуруповёртов в отделении травматологии, чтобы делать надрезы в полости рта. Если это происходило в центральной больнице Москвы, можно представить ситуацию в регионах.
Вы можете возразить, что за 12 лет всё могло измениться. Но если судить по нормативам ОМС — нет.
Например, за установку пломбы фонд перечисляет поликлинике 120–150 рублей. За эти деньги невозможно купить качественные материалы. Думаю, поликлиники используют композиты российского производства по цене четыре тысячи рублей за набор. В то время как качественный композитный материал стоит 30–40 тысяч рублей.
Разница между ними огромна: пломба из хорошего композитного материала идеально повторяет анатомию утраченных тканей, её трудно отличить от зуба. Она удобна в прикусе и может прослужить десятки лет. О пломбе из примитивных композитов я этого сказать не могу.
Лечение в государственных поликлиниках не всегда соответствует современной медицине. Приведу несколько примеров:
- Пломбу не моделируют под утраченные ткани, поэтому у неё нарушается краевое прилегание. Между пломбой и зубом забивается пища, размножаются бактерии. Со временем в этом месте может образоваться кариес.
- В поликлиниках не используют специальную матричную систему, которая позволяет отделить один зуб от другого. Поэтому после пломбирования зубы могут «слипаться». Это выглядит неэстетично.
- Не используют стоматологический микроскоп при лечении кариеса. Шестнадцатикратное (а тем более тридцатикратное) увеличение позволяет сошлифовать меньше здоровых тканей зуба и удалить только кариозные. Это напрямую влияет на срок жизни вылеченного зуба: чем меньше сохранилось тканей зуба, тем скорее он разрушится.
- Не используют стоматологический микроскоп при лечении корневых каналов. Из-за того, что канал плохо видно невооружённым глазом, его оставляют недоочищенным, недообработанным. На этом месте возникает воспаление, которое в итоге может привести к удалению зуба.
Стоматологический микроскоп стоит дорого — от 800 тысяч рублей. Думаю, он не скоро появится в государственных поликлиниках.
- Не используют коффердам. Это латексный платок для изоляции больного зуба во время лечения. Если не защитить его, туда может попасть инфекция.
Такая статистика набралась из практики: 80% нашей работы в «Белой Радуге» — перелечивание зубов.
Более-менее современные стоматологические услуги в поликлиниках можно получить платно. Но это всё равно не те взаимоотношения, которые должны быть между врачом и пациентом. Качественная стоматологическая помощь — когда врач, проведя лечение, контролирует состояние зубов, периодически осматривает пациента и может быстро выявить новые проблемы на ранней стадии. В поликлинике такого подхода нет: после лечения про пациента забывают и занимаются следующими.
Пломба — это не продукт, который вы покупаете в частной клинике или платном отделении государственной. Это целый процесс — диагностика, обсуждение деталей с пациентом, сошлифовывание кариеса, пломбирование полости, контрольные снимки, визиты на осмотр после лечения и профессиональная гигиена для профилактики нового кариеса. В этом процессе врач принимает на себя ответственность за лечение. В системе ОМС такого подхода нет, там механическая работа.
Я часто вижу в комментариях к моим статьям мнение, что в «простых» случаях читатели обращаются в поликлиники по ОМС, а в «сложных» идут в частные клиники.
Но в медицине такого разделения нет, и «просто» удалить зуб можно с осложнениями. Я часто вижу случаи, когда вместе с зубом удаляют фрагменты костной ткани. Это травматично, долго заживает и в некоторых случаях требует костной пластики. А случается такое из-за больших щипцов, которыми пользуются хирурги в поликлиниках. У них нет других инструментов, приходится проводить процедуру тем, что есть.
Кроме того, вам не нужен просто удалённый зуб: вы обращаетесь к врачу в надежде избавиться от боли, удобно жевать и оставаться здоровым. В поликлинике смогут решить только первую задачу: нет зуба — нет боли. А в хорошей частной клинике вам предложат сразу же после удаления вставить имплант и временную коронку, а после заживления заменить её на постоянную. Так вы сможете жевать и не беспокоиться об отсутствии зуба во время улыбки.
Это не выкачивание денег: в первые три недели после удаления рассасывается 30% костной ткани, которая находилась вокруг зуба. Установить имплант становится сложнее: может потребоваться костная пластика.
В некоторых частных клиниках лечат бесплатно по ОМС: им так же, как и поликлиникам, переводят 150 рублей за пломбу. Поэтому от лечения в государственных учреждениях это ничем не отличается. За одним исключением: клиники используют этот инструмент для привлечения клиентов с возможностью допродать какие-то услуги.
ДМС тоже используют как канал привлечения пациентов. Страховой компании невыгодно оплачивать дорогостоящее лечение. Поэтому полис покрывает определённую сумму, которой может не хватить для полного лечения, а не каждый пациент готов доплачивать.
Таким образом, клиники привлекают пациентов полисом ДМС и допродают не входящие в него услуги. Иногда ради этого идут на махинации. К примеру, страховка покрывает устранение острой боли, но не протезирование.
Например, пациенту требовалось установить коронки и для этого удаляли нервы (эта практика уже устарела). Пациенту предлагали удалить нервы за счёт ДМС и доплатить за коронки. В отчётах клиника писала, что у пациента была острая боль, отсюда и удаление нерва.
В страховых снимки не проверяют досконально, знаю, что иногда этим занимаются даже не профильные врачи. А гинеколог не поймёт по снимку зубов, что у пациента не было острой боли.
Лечение по ДМС, как правило, проводят малоопытные специалисты. У них ещё нет собственной клиентской базы — пациентов, которые приходят только к ним и рекомендуют своим знакомым. А заработок стоматолога зависит от количества приёмов. ДМС обеспечивает молодым врачам постоянный поток клиентов и доход.
Но в этом кроется огромный недостаток страховой системы. Врач заботится о своей репутации, несёт ответственность за лечение и надеется, что пациент порекомендует его своим друзьям. А стоматологам, работающим по ДМС, не нужно беспокоиться о своём реноме: к ним в любом случае будет приходить поток, сформированный страховой компанией. Поэтому все работы по ДМС, которые я видел, были выполнены плохо. Нередко мне приходилось перелечивать осложнения.
Сами пациенты, которые приходят по ДМС, часто не мотивированы на лечение. Они бы не решили лечиться, если бы работодатель не предложил страховку. Несколько лет назад я работал в клинике, где лечили по ДМС, и часто видел пациентов, которые разворачивались и уходили, узнав, что лечение не покрывается полисом.
Такие истории дискредитировали ДМС. На страховках выросло немало частных клиник, а сейчас эта модель схлопывается.
«АльфаСтрахование» предложило «Белой Радуге» заключить контракт на оказание услуг по ДМС. Компания проанализировала наш прайс и попросила снизить цены на 30%: страховая могла выделить на пациента только 20 тысяч рублей в год. Этого хватит только на две профессиональные чистки. А снижение цен означает потерю качества, поэтому я отказался.
В нашей клинике по ДМС лечились только два пациента: топ-менеджеры «Газпрома» и Philip Morris International. У них был депозитарный полис ДМС: неограниченная сумма страхования. Если лечение стоит 4 млн рублей, компания это покроет. Но таких топ-менеджеров — человек 10 на всю страну.
У ОМС и ДМС разные задачи. ОМС сделает всё, чтобы вы не умерли, устранит острую боль и вылечит кариес. А ДМС эксплуатирует коммерческую идею — привлечение покупателей. Поэтому, выбирая способ вылечить зубы — по ОМС, ДМС или за свой счёт, ориентируйтесь на задачи этих систем.
На мой взгляд, самое качественное лечение проходит вне систем обязательного и дополнительного страхования. Бизнес частных клиник зависит от того, довольны ли пациенты. Если клиники будут проводить некачественное лечение, к ним перестанут обращаться и они закроются. Поэтому клиники так дорожат своей репутацией, работают над каждым негативным комментарием, контролируют качество лечения, дают гарантии. И лечат не зубы, а людей.
обычный инфоцыган от стоматологии
У меня в моей клинике обратная проблема, приходится самому спрашивать про возможные доп.услуги.
Так классно делают, что им нет необходимости в подобных рекламных постах как у чувака с его монохромной радугой и скандалами в прошлом.
»строчить маркетинговые статейки» — строчите по-моему вы 🙂
Проблема не только в стоматологии по ОМС или ДМС. Проблема во всей системе здравоохранения при которой врач не имеет возможности и времени обращать внимания на каждого пациента. От 12 до 30 минут и прости-прощай дорогой. Потому что если ты будешь слишком долго сидеть с одним пациентом, то получишь по шапке от начальства.
Получал не качественную стом помощь даже в коммерческой клинике. Дело не только в системе, а (к сожалению) в человеческом факторе. Причем хирург-стоматолог в этой клинике до этого оказал сложную стом помощь оч качественно (что как мне казалось демонстрирует уровень учреждения) — терапевтическое же лечение зуба, выполнили не качественно и пришлось по итогу зуб удалить
Вы правы, такая проблема есть. И из-за этого очень страдают пациенты.
Спасибо, повеселили)) Это в теории или в небольших городах. В Москве клиники могут "тяп ляп" делать годами, а когда "припрет" — просто менять вывеску. Рынок выжечь очень сложно.
почему вы так считаете?
Ни разу не пользовалась ДМС, а ОМС для стоматологии в моем регионе просто побаиваюсь с тех пор, как чуть не откинулась в кресле от боли. Только частные проверенные клиники. Бесплатный (или условно бесплатный) сыр только в мышеловке
в рамках ОМС можно найти хороших специалистов, но не всегда.
По ДМС обслуживают те же врачи, что и платно, и по моему опыту ровно с тем же уровнем сервиса (ДС).
А вот про ОМС соглашусь, даже в мск я зубы по нему лечить не решусь��
Но я на 100% соглашусь с вами про *проверенных* врачей — по той же ДМС я вначале узнал у людей их рекомендации; и я скорее пойду к платному стоматологу, о котором слышал много хороших отзывов в разных местах, чем по ДМС к неизвестному, а тем более если про клинику с ДМС есть отзывы, что разводят на деньги)
А можно вопрос общий — в недавних разговорах мои знакомые рассказали, что хороший стоматолог в частной клинике свободно получает в районе 1 млн./мес. Это близкие к правде цифры?
Только если это владелец частной клиники и одновременно практикующий там имплантолог
Близкие — так бывает
Ожидаемый посыл от владельца частной стоматологии 🙂
Рассказал об устройстве рынка, а дальше каждый выбирает сам что видеть
уж чего-чего, а ресурсов у государственной медицины полно
На чем основано это утверждение?
Почему статья в разделе Личный опыт: автору статьи неудачно вылечили зубы по ОМС?
Критерий некачественного лечения?
Тема для отдельной статьи. Как минимум — лечение того, что не нужно было лечить. навязывание услуг. нерешенные проблемы, которые приводят к еще большим проблемам.
Справка о смерти )
Может быть не совсем в тему, но всё же хочется также упомянуть страхование ОСАГО. Смысл в принципе такой же: выплаты пострадавшей стороне настолько мизерные, что их еле хватает на какой бы то ни было ремонт. Я до недавнего времени относился к категории «сервисменов» и поэтому не понаслышке знаком с ситуацией. Так вот когда пострадавшая сторона выбирает ремонт на СТОА, работающей по договору со страховой компанией, то ситуация получается аналогично описанной вами. Так что такая проблема существует не только в сфере здравоохранения.
Все верно описано. Только в Москве, не знаю за всю РФ, ценник на стоматологию завышен в десятки раз. Как и на все мед Услуги. Для примера в Стамбуле в хорошей частной клинике можно сделать стоматологические услуги (включая хирургию) раза в 3 дешевле, чем в Москве. Про сопредельные государства типа Украины, Беларуси и тд я вообще молчу. При этом качество работы и материалов не ниже.
Ценник может быть »завышен» в связи с ФОТ, арендой и тд.
Ну в Москве зарплаты выше, вот собственно и причина. Личный стоматолог короля Зимбабве может ещё дешевле стоит. В Стамбуле: ну не в 3, но дешевле, да, Стамбул город относительно дешёвый.
А как получается, что ценник завышен "в десятки раз," а в Турции можно сделать "раза в 3 дешевле"? 😀
Хороший информативный пост. Я нашла себе частную стоматологическую клинику, в которую хожу уже несколько лет. Ни разу не пожалела о потраченных там деньгах. А пломба, которую мне когда-то поставили за 200 рублей в районной стоматологии, спустя полгода просто взяла и отвалилась. Может, и к лучшему.
спасибо. 200 рублей — это сильно
Хотелось бы узнать мнение автора насчет платных кабинетов в государственных больницах, где, как правило цены несколько ниже, чем в обычных частных клиниках
Какая-то странная фигня. Живу в Челябинске. Хожу всегда платно, в последние 10 лет в стоматологическую поликлинику №4 (считается одной из лучших) только по рекомендации от знакомых к опытным врачам, но по качеству пломбы у меня примерно как на первом фото. Дважды переделывал два зуба у них по гарантии. Да, микроскопа нет в принципе. Может, в этом дело? Уже сменил несколько врачей, хотя отзывы о них хорошие и знакомых, и в интернете. А о времени жизни пломб — какое там десятки лет! Максимум 3-4 года. Причём было и так, что по китайскому отоскопу, да и просто в зеркало, вижу у себя кариес между 5 и 6 зубом справа. Стоматолог в очках говорит мне — да это просто камень, лечить не надо. При этом ценники на лечение простого кариеса у нас начинаются от 3,5 т.р. это до спецоперации и санкций. Ну как-то так. Сейчас готовлюсь на удаление зуба мудрости, который не раз лечил за деньги. Пару раз врача менял, но толку ноль. пломбы хватало на 2-3 года. С каждым разом зуб так расшарошили, что начали крошиться стенки зуба. Пойду по ОМС, попробую. Отзывы о врачах хирургах опять же хорошие. Парни молодые, думаю вырвать-то смогут. До этого два крайних зуба с другой стороны дергал платно, но у других врачей. Может в Москве с качеством гораздо лучше. А здесь как-то так. И за деньги можно получить посредственное качество. Берегите зубы, друзья! Меньше ешьте сладкого, да и в принципе — меньше ешьте, хоть и трудно это. Привыкаешь заедать любые эмоции и стрессы.
Я Доброго Доктора рекомендую 7 (495) 108-65-81 и никакой рекламы, потому что они лучшие.
За и против: стоит ли лечиться по ДМС
В 2022 году россияне не потеряли интерес к ДМС. По данным Банка России, объем взносов продолжил расти, хотя и медленнее, чем в 2021 году.
Мы спросили у читателей, как предпочитают лечиться они, и мнения разделились. Одни активно пользуются ДМС и довольны результатом. Другие считают, что ДМС — это лишние анализы, согласования со страховой и те же врачи, что и в поликлиниках. Собрали главные аргументы за и против в одном материале.
Это комментарии читателей из Сообщества. Собраны в один материал, бережно отредактированы и оформлены по стандартам редакции
�� За: можно сэкономить деньги
сэкономила на лечении
За последние полгода с помощью ДМС сэкономила в районе 100 000 ₽: лечила кариес на большом количестве зубов, с десяток раз ходила по разным врачам, делала УЗИ, рентгены и анализы.
Последние три года обслуживаюсь только по ДМС. Честно, это лучший бонус от работодателя. Текущий ДМС заряженный: есть доступ в очень хорошие клиники, практически полное покрытие стоматологии, даже десять сеансов с психотерапевтом готовы компенсировать. Еще нравится, что можно выбрать, к какому врачу пойти: что-то не устроило — записываешься к другому.
Так в год я экономлю около 100 000 ₽: наблюдаю за хроническим заболеванием, прохожу два-три курса массажа, два раза в год делаю чекапы, периодически лечу зубы и делаю профгигиену. В этом году планирую удалять зубы мудрости, сэкономлю порядка 30 000 ₽.
Ни разу не было проблем с согласованием каких-то услуг, все решалось в течение 10—15 минут. За некоторые услуги приходится доплачивать: например, профессиональная чистка зубов стоит 10 000 ₽, а страховая компенсирует 9000 ₽.
Планирую оформить ДМС для родителей. Они сейчас обслуживаются в платной клинике, счета космические, ДМС будет выгоднее.
�� Против: прием ведут те же врачи, что и по ОМС
С удовольствием пользуюсь ОМС по всем видам медпомощи, кроме стоматологии, и всем рекомендую. Без проблем сдавала все анализы, включая очень широкий спектр при подготовке к операции. Да, специалисты разбросаны по филиалам, и без машины было бы затруднительно мотаться по всей Москве. Но с машиной это вполне выполнимо.
Врачи — как повезет. Мне, впрочем, везет. Но в системе ДМС работают те же специалисты, поэтому смысла платить за то, что можно получить бесплатно, не вижу.
�� За: пациентам уделяют больше времени
не сидит в очередях
Предпочитаю ДМС, хотя уверена, что профессионализм врачей в платных клиниках и государственных одинаковый, разница только во времени на прием пациента.
ДМС успела купить на прошлой работе перед увольнением: там был выгодный корпоративный тариф. Почти за год прошла много врачей и исследований. Для сравнения: по ОМС я бы проходила это годами и все время сидела в очередях. А к некоторым узким специалистам у нас в поликлинике просто невозможно записаться: талонов никогда нет. А даже если урвать и прийти на прием, то 12 минут общения с врачом — это все, что тебя ждет. За это время даже не успеешь рассказать-показать, где болит, не то что всю историю болезни.
�� Против: ДМС не поможет в сложных случаях
обращается в государственные центры
ДМС от работодателя — это, конечно, хорошо. Но если случай сложный, я за свой счет иду в специализированные государственные центры или институты. Там за сравнительно скромные деньги можно попасть на прием к одним из лучших специалистов нашей большой страны. Правда, вероятно, придется ранним утром стоять в старых добрых очередях в регистратуру.
�� За: можно легко сменить клинику
выбирает удобный для себя график
Я в основном лечусь по ДМС. Прежде всего, это позволяет без всяких прикреплений менять клиники и врачей. Плюс у клиник по ДМС более гибкий график работы. Помню, выписывали с больничного 1 января. Сейчас уже нашла своих врачей, хожу только к ним и готова платить за приемы у них самостоятельно, если ДМС не будет.
Те манипуляции, что не покрывает ДМС, делаю опять же у выбранных мной врачей за свой счет, при условии, что манипуляции делает врач, а не медсестра. А если врач не важен, иду в поликлинику по ОМС.
�� Против: врачи назначают лишние обследования
ушла от некомпетентного врача
Я сама пользуюсь ДМС, и это, конечно, хорошо, но как-то раз я столкнулась с врачом, которая в историю болезни писала мне не мои болезни и симптомы, чтобы страховая согласовала мне кучу ненужных анализов. А когда лечила мою проблему, выписала БАДы, от которых стало только хуже. Так что с этим надо тоже быть осторожнее. Кому-то, может, и понравится такое отношение, но я от врача ушла и в ту клинику больше не пойду.
Хотя есть и плюсы: за меня платят, страховая сама записывает меня в клинику — это удобно. А еще, когда я заболела, страховая сама обзванивала клиники, чтобы вызвать врача для меня. Но ДМС не покрывает всех расходов, поэтому что-то планирую делать за свой счет, например лечить зубы.
�� За: никакого хамства и нервотрепки
начала следить за здоровьем
За первые 14 лет свой жизни я получила четыре неверных диагноза. Естественно, с такой историей я к ОМС отношусь максимально «по дуге в обход» и в последний раз была у врача по ОМС в 2013 году.
Спасибо работодателю за ДМС. До этого я не хотела ходить в больницы, но с ДМС поняла, что есть и адекватные врачи, и наконец начала следить за здоровьем. Раз в год профилактически прохожу нужных специалистов и сдаю анализы. Без очередей, нервотрепки, кучи бумаг и хамства. Плачу только за анализы, которые хочу сделать по личному желанию: например, за анализ на ВИЧ, который нужно сдавать раз в год, я плачу 500 ₽.
удивлена хорошим отношением врачей
Всю жизнь ходила в поликлинику по ОМС. К стоматологу и гинекологу — за свой счет. С прошлого года стала счастливым офисным планктоном большой компании и еще более счастливым обладателем ДМС.
Под Новый год почувствовала недомогание, переросшее в довольно серьезную картину. Муж заставил идти к врачу, и вот он — шанс воспользоваться ДМС. Я никогда бы не подумала, что подход и отношение в одной сфере могут настолько кардинально отличаться. В поликлинике с подобной же проблемой в меня однажды кинули рецептом на антибиотики и сказали, что, если через неделю отпустит, можно не возвращаться. По ДМС антибиотики назначали только после анализов, при этом лечат не симптомы, а ищут причину.
а какие варианты? по омс не то чтобы вылечиться, а просто попасть на прием к врачу становится все сложнее
Дмитрий, за деньги. В нашем городе многие клиники не работаю через дмс.
Дмитрий, часто нереально
В ходе спецоперации «пиявка» планирую за этот год получить услуг на 100 тысяч по ДМС и пока все получается. ДМС рулит
Антон, всего 100? мелко плаваете 🙂
За половину страхового года: 2 МРТ, по 10 сеансов мануальной терапии, массажа и физиотерапии, два десятка консультаций специалистов (включая повторные) с исследованиями и анализами, за 100 уже перевалило. Но я оплачиваю полис вскладчину с работодателем, потому что хочу иметь выбор клиник на свой вкус.
Victoria, мне есть куда расти, план "Пиявка" всегда можно улучшить
Антон, подскажите а чей у Вас полис ДМС?
Victoria, оооо, узнаю диагноз "грыжа" по назначенному лечению) тоже самое проходила по ДМС.
Светлана, диагноз «грыжа» это самое лёгкое, с ним живу много лет, одним курсом раз в год удавалось поддерживать. Из-за удалёнки добавилось онемение пальцев рук и другие неврологии, поэтому курсы уже дважды в год и, увы, помимо дмс. Реально лимит в 120 тыс. на вычет по мед.расходам уже очень мал..
Антон, сначала подумала грешным делом о гирудотерапии)) потом дошло
Что тут спорить? Если ДМС то от работодателя, то это благо и позволяет в некоторых ситуациях быстрее получить требуемую консультацию/лечение. При этом, никто не заставляет отказаться от ОМС.
Большой плюс ДМС, что страховщики часто работают с мед.организациями широкого профиля, где за один поход можно получить консультацию врача и сразу сдать несколько анализов. С клиниками по ОМС такое сделать сложно. Ну и с ДМС проще получить второе мнение в сложных ситуациях.
Так как чаще ДМС оплачивается работодателем, удивительны рассуждения формата — откажусь от ДМС в пользу ОМС)).
Я ещё с тех пор бесплатно посетила курс из 10 массажей шейного и грудного отделов. Помимо ДМС работодатель представляет бесплатных психотерапевтов, позади где-то 13 сеансов, которые помогли мне решить несколько очень серьёзных психологических затыков.
Туча, вот психотерапия тема
В моей компании ДМС бонусом, работаю здесь 10 лет, первые годы лечила кариес и иногда обращалась к врачам что нибудь проверить. Сейчас почти не обращаюсь к врачам-нет нужды. Но вот в прошлом году обратилась два раза к ортопеду, и сделала МРТ коленного сустава, сэкономила тыщ 8. Но сама страховка явно обходится дороже работадателю. Но конечно в обычные клиники ходить желания нет в случае чего, непонятная запись, талоны в определенное время, очередь с орущими пенсионерами.
В целом ДМС выгоден если если есть потребность обращаться к врачам часто, у меня такой потребности нет.
Дмс бывает оч полезен, особенно когда нужно быстро попасть к специализированному врачу, типа Лора, хирурга, маммолога. В районных поликлиниках не всегда они есть, а если есть, то замучаешься талончик караулить.
Ви, разве по ДМС можно попасть к маммологу сразу, без направления от терапевта или гинеколога? Если можно, то у вас очень хорошая страховая)
Раз на раз не приходится. И по ДМС и по ОМС встречаются специалисты "а что вы хотите в вашем возрасте и с детьми?" ДМС помог оперативно получить консультацию у невролога. А по ОМС быстро сделали плановую операцию, которую по ДМС я бы ждала 3 месяца.
ДМС не поможет только в особо тяжелых случаях. Которые, как правило, выпадают из страховки( Насчет тех же врачей, что и по ОМС — улыбнулась.
Тут всё очень зависит от врача как и везде.
Вот тут подробный пример как два врача по ДМС делали чёрт знает что, а государственный врач (к которому ещё и запись была "на через полчаса") поставил диагноз и назначил лечение за 5 минут https://journal.tinkoff.ru/healthcare/#c164213
Очень бесит, что теперь, вероятно, почти все страховые переложили бремя согласования процедур на пациента. Одно время было так: приходишь к врачу, он, желая назначить специфический анализ, сам, из кабинета, звонит в страховую и просит согласовать. Теперь все чаще так: "хорошо бы вот это сдать, но я не уверена, что страховая разрешит, вы им позвоните и узнайте свои условия, а еще нужно некое гарантийное письмо".
Была у меня история, от которой у меня бомбит уже ровно пять лет. В одной там пафосной ведомственной клиники на Китай-городе была совершенно идиотская система: после того, как врач назначил анализы или узкий специалист — повторный прием, надо было подойти к отдельному окошку и встать в очередь, чтобы специальная тетенька позвонила в страховую и все согласовала.
Я была у гематолога, а это узкий специалист, он назначил повторный прием, спустилась я к этой тетеньке, она с каким-то пренебрежением посмотрела на направление и швырнула его обратно: "все, идите!" Может, в ее сознании гематолог — это что-то типа венеролога, к которому обращаются только падшие женщины, не знаю. Короче, она не стала никуда звонить при мне, а мне что, я ж не обязана вникать в их процедуры, просто пошла и записалась на повторный прием. И приема не случилось: оказалось, что страховая не согласовала визит, потому что, оказывается, после постановки такого диагноза, какой мне влепил этот чудо-врач, ее полномочия заканчиваются, они не обязаны дальше оказывать мне помощь в рамках этого заболевания (которого, к слову, у меня нет, врач очень плохо прочитал мои анализы). Ладно, отказали и отказали, но я же потратила время, приехав сюда, я же была уверена, что прием будет, так как эта тетка в окошке, которая обязана была звонить в страховую, ничего мне не сказала!
Я сама позвонила в страховую — просто чтобы узнать, а звонили ли вообще по поводу согласования повторного приема. Нет, эта курица не звонила. Жалею, что тогда я была недостаточно яростна, чтобы написать жалобу на имя главврача по поводу бесполезного сотрудника.
Небесплатная медицина: какую помощь вам окажут по полисам ОМС и ДМС
Когда нам нужно обратиться в поликлинику, мы используем полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Его может оформить любой гражданин России, независимо от социального статуса, уровня дохода и места жительства. Также существует полис добровольного медстрахования (ДМС), который оформляется работодателем и позволяет посещать частные клиники за счет страховой компании.
Многие работодатели предоставляют полисы ДМС, считая это одним из преимуществ. BankNN решил разобраться, является ли такой полис безлимитным абонементом в платную клинику, и какая помощь доступна по нему пациентам.
ОМС и ДМС: велика ли разница?
Обращение в поликлинику по ОМС в редких случаях проходит беспроблемно. Мы неизбежно сталкиваемся с очередями, обнаруживаем отсутствие записи к врачу и участвуем в скандалах с теми, кто решил попасть на прием без очереди. Бывает, что в больницах отсутствуют медики нужной специализации, да и качество оказания услуг тоже разное.
Заметим, что на обязательное медицинское страхование с нас взимается налог в размере 5,1% со всех выплат-объектов обложения страховыми взносами. Получается, что и за ОМС, и за ДМС россияне платят.
С распространением коронавируса причин для обращения в частную клинику стало только больше. Там обычно меньше людей, атмосфера более спокойная, очереди соблюдаются, а скандалы — большая редкость. Благодаря этому поход к врачу не превращается в сплошной стресс.
Фото: Pixabay
Учитывая, что полис ДМС обходится работодателю в несколько десятков тысяч рублей, а здоровье непредсказуемо, получить его действительно очень удобно. В этом случае затраты лягут на организацию и страховую компанию. Сотрудник же сможет посещать частные клиники бесплатно или с большой скидкой.
Однако, при обращении в пару-тройку коммерческих медучреждений выяснилось, что попасть на прием по полису ДМС к определенным врачам нельзя. Например, у вас есть знакомый доктор — высококвалифицированный специалист, светила. Вы много раз бывали у него на платной основе, а потом оформили полис ДМС на работе и решили воспользоваться. Но в клинике сообщают, что этот врач не принимает по полису.
Почему врачи отказываются принимать по ДМС
В редакцию BankNN обратилась нижегородка Елена Сергеева. Она получила на работе долгожданный полис ДМС и сразу решила записаться на прием. Но в частной клинике сообщили, что попасть к интересующему ее специалисту Елена не может — данный врач не принимает пациентов по полису ДМС. Тогда нашей героине предложили другого специалиста.
Если бы для меня не было разницы, к какому специалисту идти, я бы просто обратилась в поликлинику по обычному ОМС. В чем смысл ДМС, если я не могу попасть к опытному, проверенному мной доктору? — недоумевает Елена.
Фото: Pixabay
Врачи имеют вполне объективные причины для отказа в приеме пациента по ДМС, рассказала корреспонденту BankNN директор службы сопровождения компании «Онкострахование» Юлия Тарасова.
Некоторые клиники делят врачей на категории: вторая, первая и высшая. Чем выше категория специалиста, тем больше цена за прием. Страховые компании иногда не согласовывают или не включают в программу ДМС приемы у некоторых врачей высшей категории, поэтому они вполне могут отказывать в приеме пациента, — сообщила специалист.
Попасть по ДМС сложно не только к светилам медицины. Это касается и врачей узкой специализации. К примеру, ДМС не всегда покрывает услуги трихологов, фониатров, психологов и психотерапевтов, поэтому их отказы правомерны.
Также в клиниках бывают системы мотивации в виде процента от каждого пациента или кросс-продаж, когда один врач направляет к другому.
При таком раскладе пациент по ДМС становится менее выгодным, чем пациент за наличный расчет. Страховая компания оплачивает прием на 10%-40% дешевле, чем физическое лицо клинике напрямую. В этом случае повод отказа все равно не имеет под собой никакого обоснования, ведь на место пациента по ДМС может вообще никто не прийти и тогда врач получит ноль рублей, — пояснила эксперт.
Фото: Pixabay
Директор МЦ «Сердолик» Александр Евстигнеев подтвердил слова предыдущего спикера об отказах востребованных специалистов, так как их приемы расписаны на несколько недель вперед. Он отметил и другие причины нежелания докторов принимать по ДМС: низкие тарифы, согласованные страховыми компаниями, ограничения в программах ДМС, оплата работы спустя один или два месяца.
Специалисты негативно относятся к необходимости изучать особенности программ ДМС, а таких программ может быть с десяток. Излишние назначения, несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи (например, назначение физиолечения без консультации физиотерапевта) приводят к снятиям оплат со стороны страховщиков, что в свою очередь бьет по карману врача. Должен признаться, что случаев отказа давно не встречал, но напряженность врачей в отношении застрахованных пациентов сохраняется, — рассказал Евстигнеев.
В клинике, где нашему корреспонденту сообщили, что некоторые доктора не принимают по ДМС, отказ объяснили решением самих этих врачей. BankNN обратился за комментариями к нижегородским медикам (все имена изменены по просьбе собеседников).
Статусные врачи потратили много сил, времени и денег, чтобы достичь высокого уровня. Поэтому они не горят желанием разбираться в программах и терпеть штрафы за не всегда объективные замечания страховых, — считает нижегородский врач Игорь Семенов.
Фото: Pixabay
Но, по словам медика Маргариты Лосевой, попасть к таким специалистам по ДМС все-таки можно. Для этого потребуется запросить гарантийное письмо в страховой компании.
Однако есть и другая сторона медали. Еще один наш собеседник, врач Ирина Иванова отметила, что лучше принимать пациентов по ДМС, чем сидеть на работе вообще без записи. Это заметно сказывается на зарплате, подчеркнула эксперт.
Одно из наиболее емких объяснений работы по ДМС, которое получила наша редакция от спикеров, звучит так: «ДМС позволяет получить более быструю и качественную медицинскую помощь. Но он нужен для фиксации и лечения конкретного страхового случая, а не конкретного страхового случая у конкретного врача».
Что делать, если вам отказали неправомерно
Если вам отказали в приеме по ДМС, следует обратиться в вашу страховую компанию. Такой совет дала директор службы сопровождения компании «Онкострахование» Юлия Тарасова. В колл-центре или чате приложения нужно указать:
- — описание ситуации, которая произошла;
- — дату и время посещения клиники;
- — наименование лечебного учреждения;
- — ФИО и специальность врача;
- — причину, по которой вы обратились к нему или скан направления с диагнозом от другого специалиста к этому;
- — ваш страховой полис.
Если отказ неправомерен, то страховая:
- 1. оштрафует клинику или сделает предупреждение.
- 2. предложит вам альтернативного врача или оплатит прием именно этого доктора.
Не стоит напрямую разбираться с клиникой, так как за ваше лечение платит именно страховая компания, — посоветовала эксперт. — Если факт неправомерного отказа был установлен, клиника предоставляет прием бесплатно и ни вы, ни страховая компания за это не платите.
Оформляя ДМС, нужно понимать, что доля коммерческих интересов в системе частной медицины существенна. Даже за деньги по полису не всегда можно получить полный набор услуг, оказания которых вы ожидаете. Однако, при всем вышеперечисленном, у ДМС гораздо больше плюсов, чем у ОМС, и попасть на прием к хорошему специалисту реально. Клиника не откажет в приеме. Даже если вы не попадете по ДМС к самому востребованному врачу, вам предложат запись к другому доктору, который работает по полису.
Что мешает частным клиникам лечить по полисам ДМС?
Для медиков в их сотрудничестве со страховыми компаниями в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) есть пять ключевых моментов. Важно, чтобы оплата лечения была достаточной и производилась в срок. Кроме того, существенно облегчают работу врачей эффективные колл-центры страховщиков, медико-экономическая экспертиза по четким стандартам и полноценные программы ДМС. Все эти критерии, а также общий уровень доверия со стороны клиник, учитывались при составлении Ассоциацией частных клиник рейтинга страховых компаний, который был представлен на форуме «Треугольник интересов в петербургском ДМС».
Само мероприятие было посвящено острым вопросам взаимодействия между сторонами упомянутого треугольника: страховыми компаниями, работающими на рынке ДМС, частными клиниками и работодателями, приобретающими эти услуги для своих сотрудников.
Люди не понимают, почему ДМС лучше
Что не так со «среднемесячным чеком» и медико-экономической экспертизой
«По сути дела, это перекладывание рисков на клинику, а негатива — на врача. Такие условия сотрудничества снижают интерес врачей и клиник к работе в сегменте ДМС, делая его практически убыточным для клиники. Врач под давлением своего руководства сокращает объем назначений, порой в ущерб стандартам лечения. И клиника, и врач оказываются под угрозой судебного разбирательства в случае жалобы застрахованного», — объясняет Татьяна Романюк. Тем не менее, многие клиники идут на такое сотрудничество, надеясь, что схему взаимодействия с партнером все-таки можно будет отладить.
Еще одна актуальная проблема связана с отсутствием единого подхода к медико-экономической экспертизе, которую проводят страховые компании, чтобы понять, правильно ли лечили пациента в каком-то, вызывающем сомнения случае. Однако при одном и том же диагнозе результаты экспертизы бывают прямо противоположными: один эксперт штрафует клинику за назначение исследований или процедур, другой — за их неназначение. Что делать в этой ситуации медикам — совершенно непонятно.
Кроме того, в системе ДМС нет единой для всех базовой программы страхования, а большие различия между предложениями компаний путают врачей и пациентов, порождают конфликты и неудовлетворенность.
Врачи, страховщики и работодатели не пришли к согласию
Гости форума не только слушали доклады экспертов, но и приняли участие в деловой игре. Она показала, насколько по-разному представители страховых компаний, клиник и работодателей смотрят на собственные и общие проблемы.
«У каждой стороны своя позиция, свои проблемы и заботы, но есть и большое поле общих интересов и выгод. Однако острые углы порой превращают нас в лебедя, рака и щуку», — подчеркнула в своем выступлении Татьяна Романюк, председатель комитета по информатизации и стандартизации Ассоциации, генеральный директор частной клиники EMS (Единые Медицинские Системы).
«Диалог состоялся, но к общему мнению не пришли. Все понимают, что нужно взаимодействовать, но каким путем прийти к этому — не решили», — так оценила итоги форума Анастасия Козаева, генеральный директор клиники «Дентал-Сервис»
Однако многие участники отметили положительный эффект. «Такие мероприятия помогают нам иначе взглянуть на партнерские отношения с медицинскими учреждениями, оценить и внести какие-то изменения во взаимодействие со страхователями», — считает Светлана Страхова, начальник управления ДМС страховой компании «Гайде».
«Для работы была выбрана фасилитация — интересный метод, очень информативный и динамичный. Мы увидели дефицит готовности к инновациям и выходу из зоны комфорта — например, путем введения франшиз или конкурсов между страховыми компаниями на электронных площадках или с привлечением профессиональных брокеров», — отметила Ирина Смирнова, руководитель петербургского филиала страхового брокера «АСТ».
«Подобное общение весьма продуктивно и позволяет понять потребности сторон», — делится впечатлениями Валентина Михедко, старший менеджер отдела продаж клиники «Медика».